肠结核-内科上课.pptVIP

肠 结 核Intestinal tuberculosis 武汉大学中南医院消化内科 李 瑾 定义 (definition) 肠结核是由结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染 大多数继发于肠外结核，特别是开放性肺结核或喉结核 本病发展中国家常见，发达国家少见 本病多见于青壮年，女性多见于男性 病因与发病机制(Etiology and pathogenesis) 多由人型结核杆菌引起，占90%以上 饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可因牛型结核杆菌感染致病 结核杆菌肠道感染的途径 1）经口感染：主要途径 2）血行播散：粟粒型肺结核可血行播散 3）直接蔓延：腹腔内结核病灶 机体免疫力 (human immunity) 人体和结核杆菌相互作用的结果 入侵的结核杆菌数量较多，毒力较大，并有机体免疫功能低下或肠功能紊乱引起局部抵抗力减低 病理 (pathology) 主要发生于回盲部，其次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠，少见直肠，偶累及胃、食管 由于回盲瓣的生理作用及结肠近端的反蠕动使肠内容物滞留于回盲部的时间较长，从而增加了结核杆菌和肠黏膜接触的机会 回盲部富含淋巴组织，易为结核杆菌所侵犯 病理变化 随人体对结核杆菌免疫力与过敏反应而定 人体的过敏反应强，病变以滲出性为主 感染菌量多、毒力较强，可发生干酪性坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核 机体免疫状况良好，感染菌量少，毒力较弱，则表现为肉芽组织增生及纤维化，成为增生型肠结核 兼有这两种病理变化者，称为混合型或溃疡增生型肠结核 病理:溃疡型肠结核 早期发生在肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿渗出性病变，结核结节融合，干酪样坏死 黏膜坏死脱落后形成边缘不齐、大小不一的潜行性溃疡，底层可达黏膜下层、肌层，甚至浆膜层 由于肠壁淋巴管环绕肠管纵轴分布，故潰疡形成亦呈环形扩展，并可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核 病理:溃疡型肠结核 在慢性病变过程中，病变肠段与邻近的肠外组织发生粘连，因此，急性穿孔少见 慢性穿孔多形成腹腔脓肿或肠瘘 在病变修复过程中，有大量纤维组织增生与疤痕组织形成，使肠段收缩变形，肠腔环行狭窄，失去正常肠管形态和角度 由于溃疡边缘和基底发生闭塞性动脉内膜炎，出血者少见 病理：增生型肠结核 病变多局限于盲肠，有时可累及升结肠近端或回肠末端 大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚变硬，可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，导致肠梗阻 临床表现（manifestation) 腹痛 腹泻和便秘 腹部肿块 肠外结核表现 并发症 腹痛 (abdominal pain) 最常见症状 部位 大多位于右下腹，其次脐周和其他部位 性质 较轻，呈隐痛、胀痛、阵发性绞痛 胃回肠反射或胃结肠反射 进餐时或进餐后可诱发疼痛，回盲部病变者较常见，疼痛可随排便而缓解 腹泻与便秘(diarrhea and constipation) 溃疡型肠结核 腹泻，排便约2~4次/日，粪性状呈糊样，不含粘液和脓血。如病变严重、涉及范围广，则粪次数增多，达10余次/日，可含有粘液和脓液，但血便少见，无里急后重 增生型肠结核 以便秘为主 腹泻与便秘交替 肠功能紊乱的表现 腹部肿块(abdominal mass) 主要见于增生型肠结核 溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎时，其病变肠段可和邻近组织粘连，或伴有肠系膜淋巴结结核，亦可出现腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹，中等硬度，比较固定，不易推动，表面不平，可有轻度或中度压痛 肠外结核表现(extraintestinal presentations) 结核毒血症 午后低热、不规则热、驰张热或稽留高热，盗汗，乏力，消瘦，维生素缺乏，营养不良性水肿等 可有活动性肺结核的临床表现 增生型肠结核全身情况一般尚好，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据 溃疡型肠结核常有肠外结核表现 并发症 (complications) 肠梗阻 常见 肠瘘及腹腔脓肿 肠出血 较少见 急性肠穿孔 偶见 结核性腹膜炎 常见并发症，互为因果 实验室检查(laboratory examinations) 血液检查 可有中度贫血，无并发症者白细胞计数多正常，淋巴细胞相对增高。病变活动期血沉明显加速，可作为估计结核病活动程度指标之一 结核菌素试验 结核菌素1/10000试验呈阳性反应，对肠结核的诊断有参考价值 粪便检查 溃疡型肠结核的粪便多为糊状，一般不含粘液和脓血，显微镜下可见少量脓细胞和红细胞 X线检查(X-ray examination) 方法 钡餐，钡灌肠检查 溃疡型肠结核 ①X线钡影跳跃征（stierlin sign)；②回肠末段