特殊使用级抗菌药物审批表.docVIP

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  • 2019-07-14 发布于广东
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特殊使用级抗菌药物审批表 患者姓名 性别 年龄 病案号 报销途径 新农合( ) 医保( ) 自费( ) 主要诊断 药品名称 药品规格 数量×单价 病情摘要及选药依据 申请用药理由 病原学检查情况: 敏感药物: 申请医师 相关专家会诊意见 医务科意见

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