单片复方制剂在各国指南中的地位及优化趋势.ppt

* * 主要终点：由三个心血管硬终点和其它三个心血管软终点组成 * * * * 合并慢性肾脏病的高血压患者 RAS抑制剂/CCB联合治疗：减少终点事件优于RAS抑制剂/利尿剂 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 至首发CV事件的时间 (天) 累积事件发生率 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 贝那普利/HCTZ(n=5744) 贝那普利/CCB (n=5762) 679 552 P0.001 .00 .02 .04 .06 .08 .10 .12 .14 .16 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 危险降低 20% 高危患者 主要终点：由三个心血管硬终点和其它三个心血管软终点组成 思考：为什么RAS抑制剂/利尿剂的获益不如CCB+ACEI组？ ？ ？ ？ 选择了错误的利尿剂 组间降压质量出现了显著差异 研究中使用的药物组合的差异 高血压的利尿治疗 利尿剂是最古老的降压药物之一，经受了时间的考验 利尿剂包括不同的一组药物 利尿剂用于治疗高血压的机制在于其有一定的利钠作用，而利尿的作用并不是很强 氢氯噻嗪与氯噻酮的作用持续时间有较大差异 许多利尿剂有其他的特性，可能与其降压作用以及其他益处有关 氯噻酮与氢氯噻嗪 尽管也是噻嗪类利尿剂，氯噻酮的降压强度是HCTZ的1.5-2倍，作用持续时间为24-72小时 两种利尿剂诊室血压的差异不明显 一项应用自动血压监测，为期8周的小样本试验的结果表明：氯噻酮25mg/天分别在降低24小时平均收缩压和夜间收缩压方面，优于HCTZ 25mg/天 全球范围广泛使用噻嗪类利尿剂，不大可能开展与氯噻酮对照的大规模临床试验 选择了错误的利尿剂？不大可能回答的问题 左旋氨氯地平的内皮保护作用 左旋氨氯地平优良的降压效果和较高的血压控制达标率可以打破内皮功能障碍和高血压的恶性因果循环，对于血管内皮细胞的保护和内皮功能的改善具有至关重要的作用。  左旋氨氯地平还具有并不完全依赖于血压降低的血管内皮功能改善作用。 对颈动脉内膜中层厚度的干预作用 左旋氨氯地平(2.5-5.0mg)和氨氯地平(5.0-10.0mg)在治疗32周后，均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚。 中国厂矿医学2007年6月第20卷第3期 对血管内皮功能的影响(n=50) 中西医结合心脑血管病杂志2007年10月第5卷第10期 左旋氨氯地平能抑制内皮细胞合成血浆内皮素，增加NO的分泌，调节ET和NO平衡的功能。 SBP = 收缩压； HCTZ = 氢氯噻嗪 小时 Jamerson K . ASH Scientific Sessions, San Francisco, CA Late-breaking Clinical Trials. May 8, 2009 2年时(ABPM) ：RAS 抑制剂/CCB Vs RAS抑制剂/利尿剂 贝那普利/氨氯地平(n=288) 贝那普利/HCTZ(n=285) 2年时平均动态SBP 123.9mmHg 2年时平均动态SBP 122.3mmHg 相差1mmHg (p=0.65) RAS阻断剂与DHP-CCB比较 作用特点 改善冠状动脉的血流储备 抗心绞痛作用 改善血管内皮功能 改善血管内皮功能 抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性 与他汀类有协同作用 优势人群 左心室功能减退 稳定性冠心病 糖尿病 RAS阻断剂 DHP-CCB ACCOMPLISH: 药物组合的差异 研究中使用的药物组合的差异 ACEI联合CCB：最适合的高危患者 ACCOMPLISH入选的患者从ACEI联合CCB中明显获益 曾发生过下述三种冠心病事件之一： 心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建 中风史、周围动脉闭塞性疾病 60%的患者伴有糖尿病 其它：合并慢性肾脏疾病 RAS抑制剂联合CCB将全面替代RAS抑制剂联合利尿剂吗？ RAS抑制剂联合利尿剂究竟适合哪些高血压人群？ ADA：糖尿病伴高血压治疗建议 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB， 如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C) 为降