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第7次ACCP抗栓溶栓治疗指南解读——从证据到临床应用2009-05-12 07:49 血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防??? 一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75%。血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。??? 静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。 ??? 一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。例如患者在住院期间接受LMWH预防1～2周，约有15%～20%的全髋关节置换术（THR）患者出院时经静脉造影发现存在DVT。有证据表明THR术后凝血过程的激活至少持续4周，发生VTE的危险可持续到THR术后3个月以上。因此，目前预防性抗凝治疗的疗程的总体趋势是倾向于延长。接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28～35天（证据级别：1A）。创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期（证据级别：1C）。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用LMWH或一种VKA（目标INR 2．5，INR范围2．0～3．0） 预防血栓（证据级别：2C）。普通外科手术后1～2周内发生DVT的危险最高，但VTE并发症包括致死性PE可在较晚时间发生，出院后继续使用LMWH 2～3周可以减少肿瘤术后患者无症状DVT的发生率。如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝（证据级别：2A）。接受大型妇科手术的患者也建议应用预防性抗栓直至出院（证据级别：1C）。对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄＞60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续2～4周（证据级别：2C）。??? 预防血栓的机械方法包括：逐级加压弹力袜（GCS）、间断气囊压迫（IPC）装置和下肢静脉泵（VFP〕，这些方法可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，机械方法可减少部分患者发生DVT的危险，但相关的研究远少于抗凝药物，其疗效也逊于抗凝药物。没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。所有机械方法的患者依从性均较差，在临床实践中不可能像在试验中那样正规使用。最大优势在于没有出血并发症，因此主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C），或作为抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）。应用机械性预防方法时，为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度。例如，普通外科手术中危和高危患者，应该以UHF和LMWH为主，危险程度越高剂量越大，不再推荐常规应用间断气囊压迫和分级加压弹力袜。??? 预防性抗凝的适应证扩展，过去20年腹腔镜技术的广泛应用对外科疾病的诊断和治疗产生了深远的影响。然而在有关腹腔镜手术导致血栓栓塞并发症方面仍存在相当多的争议。腹腔镜胆囊切除术可轻度激活凝血系统，同时也激活纤溶系统。除积极活动外，建议无需常规进行预防性抗栓治疗（证据级别：1A）。接受腹腔镜操作并有其他血栓栓塞危险因素的患者，建议采用下列一种或多种血栓预防措施：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（证据级别：1C）。接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下列一种或多种措施预防血栓：低剂量UHF、L