低血糖的重要地位.pptVIP

低血糖的重要认识----也谈糖尿病合理治疗 == 低血糖的威胁必须面对 －－真实的挑战 走出困境的出路何在？ －－实践出真知 EDIC研究结果四：大血管并发症 长期使用强化治疗的患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组降低42% UKPDS 早期二甲双胍治疗的益处 UKPDS 早期血糖控制的益处 指南--- 早治疗,早联合,早用胰岛素 血糖控制越来越严格 UKPDS -7.0% ADVANCE-6.5% ACCORD - 6.0% 低血糖－－索命 心率加快 心律失常（房颤） 缺血心绞痛、心梗 QT延长 左心室收缩不协调、扭曲 压力感受敏感性下降 低血糖－－报复性高血糖 女 50岁 1.60米 80公斤 糖尿病一年 胰岛素 RI RI RI + N=106单位 FPG 15mM PG2H 20mM 轮椅推入，戴墨镜 每天都有低血糖 空腹血糖15mmol/l,餐后血糖23mmol/l 没人敢减少胰岛素剂量 停用全部胰岛素后 FPG 8mM PG2H 10mM 胰岛素治疗----低血糖是难以回避的副产品 不可避免（非按需提供！） 后果可能非常严重，远远超过高血糖 可能十分隐蔽，不易被发现 必然破坏血糖达标 低血糖诱导加餐致体重增加----CVD风险加重 血糖控制策略 美国糖尿病协会ADA(2008) 达标就是尽可能使HbA1c接近正常值而无明显低血糖发生 低血糖的威胁必须面对 －－真实的挑战 走出困境的出路何在？ －－实践出真知 低血糖谁之过？ 药物选择不当？ 药物使用方式？ 抗糖尿病药物与低血糖 危险面前的药物选择（第44届EASD） 胰岛素治疗糖尿病目的－－将血糖控制在最佳水平 打击方向 欲达目的 高血糖 挽救生命 延缓并发症 保护?细胞 灵活的治疗原则 感染、应激、事故或手术创伤及青春期可使胰岛素用量增加。 肾功不全、肝功不全、内分泌紊乱疾病(如爱迪森综合症、垂体机能减退症或腹部疾病患者胰岛素需要量会减少。 妊娠及哺乳 妊娠及哺乳期间胰岛素需要量改变，故需有经验的医师时常进行评估。 通常在妊娠末二到三月胰岛素需求量会增加。 《理念》 总量合理性原则 (正常人每日分泌量和节律,胖者附加量) 基础/餐时（Basal－Bolus） 原则 《技巧》 最小剂量原则 （高胰岛素血征危害） 静脉通路开放原则 (吸收完全，消灭极高血糖的毒性) ‘归零’原则 (进退唯谷，走投无路，消除一切干扰) 诱导蜜月期－－－果断停药试验 低血糖高血糖纠结－－优先消灭低血糖 《技巧》 胰岛素修正治疗：植根于就诊血糖 （高血糖＋低血糖，更看重低血糖，低血糖否决） 高血糖伴频繁严重低血糖： 用胰岛素初始治疗逾两周――停用胰岛素 用多年胰岛素治疗――胰岛素剂量减少1/3,1/2 高血糖伴明显低血糖： 用胰岛素初始治疗逾两周――停用胰岛素 用多年胰岛素治疗――胰岛素剂量减少1/5,1/3 《技巧》胰岛素剂量合理布局－－新入院患者胰岛素治疗方案 ----30R、锐30 早餐前 16u 5 午餐前 7u 2 晚餐前 13u 4 天津医科大学——冯凭 个体化HbA1c目标 (2011,ADA)（正视现实，不得已而求其次） 6.5% (AACE) 7.0% (ADA) Why the type 2 diabetes glucose goal should be A1c 6.0% ~ 8.0% with personalization? 强化的联合治疗增加死亡 基于ADA指南的推荐-2008（特异性达标） 在成人中HbA1c 7% 个体化：基于病理生理年龄、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用药情况、低血糖的无意识和妊娠 HbA1c 接近正