第27章--抗心绞痛药.pptVIP

对变异型心绞痛疗效尤佳（首选），根据可能发生的不良反应及药理学特点选药 1.伴有房室传导阻滞： Nifedipine。 2.伴有心衰的患者：禁用钙拮抗药。 3.血压较低：禁用Nifedipine（可引起低血压进一步恶化）维拉帕米、地尔硫卓较少引起低血压，可用。 Clinical uses 4. 房性心动过速：维拉帕米、 Diltiazem有明 显优点。 5. 洋地黄化的患者：慎用维拉帕米（易致洋地黄 类药物中毒）。 6.不稳定性心绞痛：即释短效制剂有增加不良心脏反应的危险，禁用。 【 Adverse reactions 】 1.主要是严重的心脏抑制 2.速释硝苯地平可增加心梗的发生率 【 Cautions 】 1.监测血压 2.钙拮抗药与β受体阻断药合用，注意观察心脏反应 3.伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用 【 Drugs often used in clinical 】 普萘洛尔（propranolol,心得安） 吲哚洛尔（pindolol，心得静） 美托洛尔（metoprolol，美多心安） 阿替洛尔（atenolol，氨酰心安）等 β-receptor blockers 【抗心绞痛机制】 1. 心肌耗氧↓ 阻断β1-R→心率↓, 收缩力↓ ? 2. 改善缺血区供血 ? ⑴耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑ ? 缺血区血管不敏感 -- 血流流向缺血区 ? ⑵ 心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。 ? ⑶ 促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑ ⑷ 抑制Pt聚集→减少血栓形成 ⒊保护缺血区细胞线粒体的结构和功能 脂肪水解酶上的β1-R→FAA↓→改善缺血区对Gs 的摄取，使缺血区的乳酸产生↓ β-R blocker 心肌耗氧↓ 血流流向 缺血区 血流从心外 流入内膜↑ 供氧↑ 血栓 形成↓ 保护缺血区cell线 粒体结构和功能 脂肪水解酶β1(-) FAA↓ 缺血区对G的 摄取↑ 乳酸产生↓ 促进氧 与Hb 分离 抑制Pt 聚集 收缩力↓ 心率↓ 缺血区血管 不敏感 舒张期延长 缓解心绞痛 非缺血区心肌血管阻力↑ ? ＋ 【 Clinical uses 】 1、稳定型心绞痛 减少心绞痛的发作频率 改善患者对运动的耐受能力 2、变异性心绞痛 β受体阻断药不应单独应用。 硝酸酯类和钙拮抗药有效 3、治疗AMI 是目前唯一较肯定地用于AMI的次级预防药，能降 低死亡率和发病率，缩小梗死范围，延长存活时间。 选用无ISA β-receptor blocker如普萘洛尔、美托洛 尔、噻吗洛尔等 注意：应及早应用，且需继续使用2-3年。 【 Adverse reactions 】 主要是严重的心脏抑制、支气管痉挛等 【 Cautions 】 1.哮喘、心衰、冠脉痉挛的不宜使用 2.长期使用突然停药，病情反跳 抗心绞痛药物的治疗应用及评价 一、心绞痛的治疗原则 1.消除诱因 2.目的：降低心肌耗氧量，增加缺血心肌的冠脉血 流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。 二、各种类型心绞痛的治疗 1.稳定性心绞痛的治疗 硝酸酯类 钙拮抗药 β受体阻断药 推迟心绞痛发作 改善运动时的ST低平 提高运动的耐受能力 心绞痛的阈值不变。 2.变异性心绞痛的治疗 目的：有效缓解和消除变异性心绞痛者的心肌缺血发作 药物：硝酸酯类和钙拮抗药＞β受体阻断药 3.不稳定性心绞痛的治疗 阿司匹林＋肝素 硝酸甘油＋β受体阻断药 抗缺血治疗 顽固性病人应加用钙拮抗药。 三、抗心绞痛药物的合并用药 合用目的：协同↓耗氧量，↓不良反应。  合用方案：硝酸酯类+β-阻断剂 硝酸酯类+硝苯地平 β-阻断剂+硝苯地平 必要时可三类药合用。 （一）硝酸甘油和β-R阻断药 1.抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足 心率 心室壁张力 冠脉阻力 Nitroglycerin ↑ ↓ ↓ Propranolol ↓ ↑ ↑ 3.降低血压作用相加，应予注意！ （二）钙拮抗