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様式第３号（第５条、第８条関係）
木材使用量計算書
eq \o\ad(作成年月日, )作成年月日
年 月 日
eq \o\ad(作成者氏名, )作成者氏名
eq \o\ad(事務所名, )事務所名
申請者氏名
〇構造材
部材名称
樹種
規 格
数量
(本)
材 積（ｍ３）
生産地
(市町村)
岐阜証明材推進事業者
会社名?登録番号
厚さ
(cm)
幅
(cm)
長さ
(ｍ)
県産材
県外産
産地不明
うち地域材
①
②
③
〇羽柄材
④
⑤
⑥
〇補助条件の確認
【新築タイプ】
構造用木材総使用量（Ａ） ①＋③ ＝ ?
構造用地域材使用量（Ｂ） ② ＝ ?
構造用地域材使用率 Ｂ/Ａ ＝ ％ ≧ ６０％
地域材総使用量 ②＋⑤ ＝ ? ≧ ８?
【増改築タイプ】
地域材総使用量 ②＋⑤ ＝ ? ≧ １?
注） 材積は、少数第４位未満を、四捨五入して記載すること
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