1-血管外科急诊(1).pptVIP

* Organs and other body structures may be damaged by vascular disease as a result of decreased or completely blocked blood flow. As the size of an aneurysm increases, there is an increased risk of rupture, which can result in severe hemorrhage or other complications including sudden death. hemangiomas, and fistula, and we are not going to talk about this today. 其他可能存在的临床表现 上肢缺血：双上肢脉搏情况 下肢缺血:双下肢脉搏对称情况，有无急性缺血表现 内脏缺血 肾脏供血情况 肠系膜上动脉供血情况 脊髓缺血 截瘫 简单的影像学提供的迹象 治疗方案 I型，II型夹层！ III 型夹层 控制血压，保证生命体征平稳 有严重脏器缺血——急诊植入覆膜支架 无严重缺血——限期植入覆膜支架（1周内？2周后？） 主动脉瘤破裂 老年男性，突发腰背部疼痛3小时，伴面色苍白，心慌，大汗 补充的查体资料 腹部较柔软，压痛点不明确，腹部可疑搏动性包块 腹主动脉瘤破裂？ 危险的腹主动脉瘤破裂 破裂腹主动脉瘤死亡率50% 80-95%院外死亡 经外科手术的RAAA死亡率46% 手术后生存的病例5年内死亡率50-80% 65岁以上的腹主动脉瘤发病率5% 美国每年有1.1万腹主动脉瘤破裂 主动脉瘤/夹层破裂死亡率目前位居55岁以上人群的第15位 争分夺秒 到达急诊室后死亡时间 2小时（12.5%) 2小时（87.5%) 急诊室及时诊断，可以将死亡率从75%降至35% 不典型的腹主动脉瘤破裂 并非所有的腹主动脉瘤破裂有典型症状 30%的RAAA第一诊断错误 50%的RAAA缺乏腹痛、低血压、腹部博动性包块三联症 50%的RAAA的第一次血红蛋白9g/L 诊治流程（1）-寻找支持的证据 血常规-血色素下降 血压-下降 尿便常规-有无出血证据 生化和胰功 腹部彩超-明确腹部包块形状，排除泌尿系结石等诊断 诊治流程（2）—明确诊断前后 抢救室迅速稳定血压和循环，血压尽量控制在90/60mmHg 完成手术和输血的一般检查 尽快CTA 鉴别症状性腹主动脉瘤和破裂 明确破裂的方向和出血情况，腹膜后型和游离型 明确腹主动脉瘤一般情况—瘤颈位置，与肾动脉关系，双髂动脉情况 诊治流程（3）—尽快安排手术 根据瘤体破裂的情况尽快安排手术方案 开腹血管重建 覆膜支架植入 血管外伤－时间紧迫 6小时后可能会出现不可逆的损伤 血容量丢失 进展性缺血 骨筋膜室综合征 组织坏死，危机生命 主要的临床特征 低血压休克 活动性出血 增大的血肿 远端动脉博动消失、不对称的动脉搏动 皮肤苍白 肢体皮温差异 解剖相关性的神经损伤 血管外伤 最常见的部位 长骨的近端 关节周围的撕裂 浅层的血管 骨折或脱位相关的血管外伤 锁骨骨折 锁骨下动脉 肩关节骨折/脱位 腋动脉 肱骨髁上骨折 肱动脉 肘关节脱位 肱动脉 盆腔骨折 臀部动脉 股骨干骨折 股动脉 股骨远端骨折 腘动脉 膝关节脱位 腘动脉 胫骨干骨折 胫前动脉/胫后动脉 发病率 并非常见 3% 长骨骨折 特殊情况 膝关节脱位 (16-40%) 损伤机制 贯通伤 钝器伤 医源性 血管外伤类型 痉挛 内膜片 内膜下血肿 撕裂伤 横断伤 动静脉瘘 有些需要治疗，有些可能不需要 预后的影响因素 血管损伤的部位和类型 侧枝循环 休克/低血压 组织坏死程度 热缺血时间 患者其他情况 速度是第一位的 快速急救 完全、快速的评估 急诊手术处理 预案非常重要 ! 急诊处理 控制出血 容量补充 伤口覆盖 减少骨折和脱位 夹板固定 再次评估 诊断 体格检查 多普勒测压 彩超扫描 动脉造影 探查 多普勒超声 了解动脉血供 评价血流 有时彩超下血管信号 并不能排除血管外伤 ! 血管造影 明确损伤部位 明确损伤性质 了解损伤动脉的远近端情况 可以同期治疗 血管造影 骨盆骨折时，可以发现并控制出血 血管造影 昂贵 需要时间 有时处理和控制较困难 操作风险 肾损害 可能的过敏 医源性损伤近端血管 外科探查 急诊探查的指征: 明显的动脉损伤 多普勒没有信号 损伤部位明显 热缺血时间延长 动脉博动缺失 动脉博动不对称 检查正常 Reduce, stabilize, resuscitate 明显的损伤 多发外伤 ? 多普勒 AB