基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表.docVIP

附件 3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表 （村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所 [ 医务室 ] ） 项 目 检 查 要 点 整 改 台 账 1.本单位法人为责任人，职责 1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职 明确 2、有专人负责医院感染管理工作 医院感染管理组织建设 2.有专人负责院感工作 3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作 3.全体工作人员做好医院感染 预防与控制各项工作 1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染 管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行 2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术 操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医 相关工作制度，流程不健全， 工作制度 院感染病例上报制度、 医院感染暴发报告制度、 医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置 抓紧时间认真整改 流程、卫生学监测制度、 消毒灭菌效果监测制度、 重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度 及效果监测制度、 一次性使用无菌医疗用品管理制度、 消毒药械管理制度、 职业安全防护 制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等 1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全 1.未开展医院感染病例等监测 2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处 医院感染病例监测 2. 未制定预案， 后期完善处置 置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件 预案 3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案 1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测 2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施 1、已开展消毒、 灭菌效果监测。 效果评价，内容详实 2、无检验科。 清洁、消毒、 3、未爆发，未开展 3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手） 、 灭菌效果监测 4、如有工作需要， 按照要求委 消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地 托有资质机构完成。 疾控中心，协助进行流行病学等调查 4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成 1、制定并实施医院感染管理知 识. 1、制定并实施医院感染管理知识与技能年度培训计划 2、接受卫生院组织的医院感染 医院感染管理 2、接受上级卫生行政部门组织的医院感染管理知识与技能培训，资料齐全 管理知识培训。 知识与技能培训 3、积极组织本单位工作人员进行医院感染管理知识与技能学习，资料齐全 3. 本单位工作人员进行医院 4、工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能 感染管理知识。 3、已基本掌握。 1、已配备洗手池、 洗手消毒液。 1、手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷 2、有七步洗手法图示。 2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、 3、已抽查。 手卫生管理 图示 4、按照要求执行。 3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查 4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率 1、已按照原则执行 . 1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程 2、制定完善并执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式 2、未完善安全注射制度。 静脉输液等安全 3、配液操作在治疗室内完成 3、配液操作应在治疗准备室内完成 4、已按照标准执行。 。 4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃” 5、严格执行操作标准 5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配制日期和时间，放置时间应＜ 2 小时 安全注射管理 6、已按照标准执行。 6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞ 24 小时 7、已按照标准执行。 7、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开瓶日期或失效日期， 开瓶后的有效期应遵循使用 说明书； 无明确规定使用期限的应根据使用频次、 环境温湿度等因素确定， 确保微生物污 染指数低于 100cfu/ml, 连续使用最长不应超过 7 天（若盛装容器重复使用，应达到灭菌 水平）；对于性能不稳定的消毒剂，配制后使用时间不应超过 24 小时 1、进入人体组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的诊疗器械、 1、器戒、 器具和物品诊疗器戒 重复使用的消毒、 灭菌类 器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌