维持保全计画书.doc

（記入様式） PAGE 維持保全計画書記入様式 維 持 保 全 計 画 書Ⅰ．一 般 事 項 維 持 保 全 計 画 書 １．対象建築物 名称 所在地 用途 ２．所有者 氏名 住所 〒□□□－□□□□ 電話番号 ３．管理者 氏名 住所 〒□□□－□□□□ 電話番号 ４．計画書の作成 作成者 作成担当者 技術協力者 作成年月日 Ⅰ Ⅰ－１ Ⅱ．建築物の概要 （□竣工時 □増築時 □用途変更時 □修繕時 □その他（ ） ） １．敷地 地域地区 用途地域 防火地域 □ 防火地域 □ 準防火地域 □ 指定なし その他の区域等 ２．建築物 構造 鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄骨造 □ その他（ ） 階数 地上 階 地下 階 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡（建ぺい率 ％） 延べ面積 ㎡（容積率 ％） 耐火性能検 証法等の適用 耐火性能検証法 □ 防火区画検証法 階避難検証法（ 階） □全館避難安全検証法 その他（ ） 確認済証交付年月日 交付番号 第 号 交付者 □建築主事 □指定確認検査機関 検査済証交付年月日 交付番号 第 号 交付者 □建築主事 □指定確認検査機関 ３．用途別床面積 用 途 区 分 床面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 合 計 ㎡ Ⅱ Ⅱ－１ ４．階別用途別床面積 階 用 途 床 面 積 階別用途別 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ Ⅱ Ⅱ－2 ㎡ ５．設備の概要 （１）電気設備 受変電設備 受電電圧 （ ＫＶ） 契約電力（ ＫＷ） □無 □???????形 □???????式簡易式 □薄形??????? □自立開閉形 □その他（ ） 予備電源設備 □無 □発電機（□ディーゼル □ガスタービン） □蓄電池（□鉛蓄電池 □????蓄電池 □その他） その他（ ） 中央監視制御設備 □無 □有 主要機器： 幹線設備 □低圧幹線（□電灯幹線 □動力幹線）□高圧幹線 その他（ ） □金属管＋????電線 □????????＋????? □??????? その他（ ） □ＣＶケーブル □ビニール電線 □耐火ケーブル その他（ ） その他の電気設備 □非常用照明 □その他（ ） （２）空調設備 空調方式 □単一????（□?????方式 □各階????方式） □??????????方式（□?????方式 □各階????方式） □???????方式（□各階????方式 □小型分散方式） □その他（ ） 熱源 ?????＋冷凍機 冷温水機＋給湯用?????＋蓄熱槽 □空冷???????? □その他（ 　　　　　 ） 換気設備 第１種換気方式 □第２種換気方式 □第３種換気方式 Ⅱ Ⅱ－3 （３）衛生設備 給水方式 □???????????方式 □高置水槽方式 □圧力水槽方式 給湯方式 □中央式 □局所式 阻集器 □無 □?????阻集器 □???阻集器 □その他（ ） 排水槽 □無 □汚水槽 □雑排水槽 □集水槽 （４）搬送設備 ??????? □無 □常用{□乗用 □