河北假肢矫形器辅助器具生产装配企业.doc

河北省假肢矫形器（辅助器具）生产装配企业 年 度 检 查 表 （2018年度） 单位名称 （盖章） 资格证号 填报时间 年___月___日 河北省民政厅制 法人代表 联系方式 单位地址 职工总数 经营范围 单位性质 销售数量 销售收入 盈利 专业人 员情况 姓 名 联系方式 资格证书名称 资格证书号码 基本设备工具情况 基本功能 设备、工具名称及数量 测量取型 石膏加工 抽真空 成型 打磨修饰 钳工装配 对线调整 热塑成型 假肢功能训练 其他设备和工具 场地情况 场地名称 面积（m2） 基 本 情 况 接待室 制作室 训练室 需要说明的问题 生产装配企业意见 本年检表上述情况属实，本人愿意承担由此引起的一切法律责任。 法定代表人签字： 生产装配企业印章 年 月 日 检查人 意见 检查人 签字 姓名 检查 时间 姓名 检查 时间 年检意见 印 章 年 月 日