耐震诊断申込书.doc

木造住宅等無料簡易耐震診断申込書 申込日　　　　　　　年　　月　　日 申込者 住　所 〒　　　－ 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 申込者の要件 □　住宅等の所有者 □　住宅等の居住者等 電話番号 住宅概要 所在地 （申込住所と異なる場合のみ記入して下さい。） 竣工年 □　昭和 □　平成 年　　月 所有者名 （申込者と異なる場合のみ記入して下さい。） 必要書類 □　耐震診断申込書２枚目（老朽度の調査部位と診断項目） 住宅等の図面 仕上げ表 寸法の記入のある各階平面図 立面図 筋かい等の位置及び仕様のわかる図面 ※その他、配置図?矩計図?構造伏図など、可能な限り提出願います。 結果報告方法 □　来庁（診断が終了しましたらその旨ご連絡しますので、その際に、来庁日について打ち合わせ願います。） □　郵送 受　付 ＊備考欄 １ 老朽度の調査部位と診断項目 部位 材料、部材等 対象の 有　無 劣　化　事　象 劣化の 有　無 屋根 葺き材 金属板 □有　□無 変退色、さび、さび穴、ずれ、めくれがある □有　□無 瓦?スレート □有　□無 割れ、欠け、ずれ、欠落がある □有　□無 樋 軒?呼び樋 □有　□無 変退色、さび、割れ、ずれ、欠落がある □有　□無 縦樋 □有　□無 変退色、さび、割れ、ずれ、欠落がある □有　□無 外壁 仕上げ 木製版、合板 □有　□無 水浸み痕、こけ、割れ、抜け節、ずれ、腐朽がある □有　□無 窯業系???????? □有　□無 こけ、割れ、ずれ、欠落、シール切れがある □有　□無 金属系???????? □有　□無 変退色、さび、さび穴、ずれ、めくれ、目地空き、シール切れがある □有　□無 モルタル □有　□無 こけ、0.3㎜以上の亀裂、剥落がある □有　□無 露出した躯体 □有　□無 水浸み痕、こけ、割れ、腐朽、蟻道、蟻害がある □有　□無 バルコニー 手すり壁 木製板、合板 □有　□無 水浸み痕、こけ、割れ、抜け節、ずれ、腐朽がある □有　□無 窯業系???????? □有　□無 こけ、割れ、ずれ、欠落、シール切れがある □有　□無 金属系???????? □有　□無 変退色、さび、さび穴、ずれ、めくれ、目地空き、シール切れがある □有　□無 外壁との接合部 □有　□無 外壁面との接合部に亀裂、隙間、緩み、シール切れ?剥離がある □有　□無 床排水 □有　□無 壁面を伝って流れている、または排水の仕組みが無い □有　□無 内　壁 一般室 内壁、窓下 □有　□無 水浸込み痕、はがれ、亀裂、カビがある □有　□無 浴室 タイル壁 □有　□無 目地の亀裂、タイルの割れがある □有　□無 タイル以外 □有　□無 水浸込み痕、変色、亀裂、カビ、腐朽、蟻害がある □有　□無 床 床面 一般室 □有　□無 傾斜、過度の振動、床鳴りがある □有　□無 廊下 □有　□無 傾斜、過度の振動、床鳴りがある □有　□無 床下 □有　□無 基礎の亀裂や床下部材に腐朽、蟻道、蟻害がある □有　□無 ※わかる範囲で記入してください。（「対象の有無」及び「劣化の有無」欄の□に　　を記入してください。又、劣化事象欄の該当する項目に○を付けてください。） 基礎形式 □　健全な鉄筋コンクリートの布基礎又はべた基礎　 □　ひび割れのある鉄筋コンクリート布基礎又はべた基礎、無筋コンクリート布基礎、柱脚に足固めを設けた玉石基礎 □　その他の基礎 床仕様 □合板　　　□火打ち＋荒板　　　□火打ちなし 主要柱径 □１４０㎜未満　　　□１４０㎜以上 ※わかる範囲で記入してください。（各欄の該当事項の□に　　を記入してください。） 地盤 対策 記入 地形 対策 記入 基礎 対策 記入 よい ― □ 平坦?普通 □ 鉄筋コンクリート基礎 健全 □ 普通 ― □ がけ地?急斜面 コンクリート擁壁 □ ひび割れが生じている □ 悪い (埋立地、盛土、軟弱地盤) 表層の地盤改良を行っている □ 無筋コンクリート基礎 健全 □ ひび割れが生じている □ 杭基礎である □ 石積み □ 玉石基礎 足固めあり □ 特別な対策を行っていない □ 特別な対策を行っていない □ 足固めなし □ その他（ブロック基礎等） □ ※わかる範囲で記入してください。（各欄の該当事項の□に　　を記入してください。） ２