食品药物检测委托单-正修科技大学超微量研究科技中心.doc

Form No.: DP-20401-03 Super Micro Mass Research and Technology Center ,Cheng Shiu University Vol.:4.0 updated on:106.03.31 實驗室檢測委託單 案件編號: 親愛的顧客您好: 本實驗室統一開立中文檢測報告，若須開立英文報告則請以英文填寫委託資料。 委託資訊(必填) 收據開立資訊(必填) 委託單位 : 收據抬頭: □同委託單位 □ 聯絡電話 : 傳真: 電話 : □同委託資訊 □ 傳真: □同委託資訊 □ 聯絡地址 : 收據聯絡人 : □同委託資訊 □ 委託/聯絡人 : 統一編號: 電子信箱 : 寄送地址(收據與報告) : □同委託資訊 □ 報告資訊(必填) 報告抬頭: □同委託單位 □同收據抬頭 □ 備註: 1.報告上之樣品狀態將以照片方式呈現。 2.樣品資訊如:批號、製造或有效日期、製造商、產地等，若 未填寫，則報告中將以” - ”表示。 3.第三份報告起，每加發一份報告將酌收工本費NT 300/份。 報告電話: □同委託單位 □ 報告地址: □同委託單位 □ 報告需求: □中文報告2份 □英文報告2份 □ 傳電子檔 □傳真 報告用途: □一般檢驗 □自主品管 □出口 (國家) □其他 報告取法: □自行取回 □郵寄 其他需顯示資料 驗餘檢體之處置 (必填) □由正修科技大學食品藥物實驗室於報告核發後30天自行處理。 □由委驗機構自行取回，並負保管之責。 □由正修科技大學食品藥物實驗室宅配回原委驗單位 (自付運費)，委驗單位自負保管之責。 其他事項說明 1.檢驗時程為10個工作天，計算方式由收到完整且足量樣品，並回簽本公司報價單與檢測委託單後開始計算。 2.委託單內容為檢測報告的一部分，報告核發後若欲更改內容，修正工本費NT 300 /份。(註:產品相關資訊不可變更) 3.如客戶未指定方法時，皆依本公司之檢驗方法檢驗。 4.檢測委託單視為合約，委託人簽名後須付契約責任。 5.樣品如須微生物檢驗及其他化學檢驗，請提供2個以上之完整包裝。 付款方式(必填) □現金 □匯款或轉帳 [戶名:正修學校財團法人正修科技大學 / 帳號:85001037299 / 銀行名稱:臺灣中小企業銀行高雄分行(銀行代號:050) ] 繳款後將匯款單或轉帳收據 傳真到07-7356255，若採用轉帳方式 請電話告知:帳號末三碼。 請於送樣前或報告出具前繳清 1.檢驗項目請參考後續頁面 2.送驗樣品資訊請往下續填，如不敷使用請自行複印 收樣人員/日期 顧客簽章/日期 (必填) 請填妥「委託單」併隨「樣品」一併寄到 正修科技大學超微量研究科技中心食品藥物實驗室 電話:07-7358800#2626 / 傳真:07-7356255 / 地址:83347高雄市鳥松區澄清路840號 【個資蒐集告知聲明】 正修科技大學超微量研究科技中心為客戶資料建檔、業務聯繫之目的，須蒐集您的姓名、聯繫方式等資料，作為雙方業務往來期間及地區內的資料建檔、及業務聯繫之用。您可依法行使請求查詢、閱覽、 補充、更正；請求提供複製本；請求停止蒐集、處理、利用；請求刪除個人資料等權利，請洽【07-7358800#2626】。（註：如未完整提供資料，將無法完成委託檢測作業。） 本委託單共 頁，此為第1頁 Form No.: DP-20401-03 Super Micro Mass Research and Technology Center ,Cheng Shiu University Vol.: 3.0 updated on: 105.03.14 檢驗項目參考表 類別 檢驗項目 檢驗方法 最低檢出 限量