食品贩売届等ワード72KB.doc

様式第２号 食　品　販　売　届 平成２５年　　月　　日 （あて先）千葉市保健所長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　千葉市若葉区桜木北二丁目１番１号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（若葉区役所地域振興課内） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　若葉区区民まつり実行委員会 会長　　小　川　　善　之　　 eq \o\ac(○,印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称、代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び住所並びに主たる事務所の所在地） 下記のとおり食品の販売を行いますので、イベント関係食品衛生対策実施要領４に基づき届け出ます。 記 イベント名　　　第２１回若葉区民まつり 取扱期間　　　　平成２５年１１月３日（１日間） ３　業務代行者　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　 ４　取扱食品 取扱品目 eq \o\ad(\d\fo取扱数量／１日　　(),取扱数量／１日) eq \o\ad(\d\fo保管方法　　　　　(),保管方法) 　　備　　考 ５　施設及び設備関係 ホール番号 　　　　　　　　　　　　　　　コマ番号 施設の構造 既設?プレハブ?テント?その他（　　　　　　　　　　　　　　） 面　　　積 　　　　　　　　　　　　　　　㎡ 客　　　席 　　有　　（面積　　　　　　　　　㎡）?無 天　　　井 テント?耐火ボード?既設?その他 （　　　　　　　　　　　　　　） 換　　　気 強制換気?自然換気 eq \o\ad(\d\fo使用水　　(),使用水) 上水道直結?流水式タンク?用水タンク（　　リットル×　　　個） eq \o\ad(\d\fo手洗設備　(),手洗設備) 流水式?消毒剤入り容器?その他（　　　　　　　　　　　　　　） 排　　　水 下水道直結?その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） eq \o\ad(\d\fo食品保管　(),食品保管) eq \o\ad(\d\fo設　　備　(),設　　備) 冷蔵庫?冷凍庫?ショーケース?（冷蔵設備；有?無）?その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 廃棄物容器 有　〔ふた付き（　　　　　　個）〕?無 eq \o\ad(\d\fo使用食器　(),使用食器) 使い捨て食器?その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） eq \o\ad(\d\fo加工方法　(),加工方法) eq \o\ad(\d\fo調理器具　(),調理器具) まな板?包丁?その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） eq \o\ad(\d\fo洗浄設備　(),洗浄設備) シンク（　　　　　　　　槽） 現場責任者 eq \o\ad(\d\fo従事者数　(),従事者数)　 　　　　　名 注１　３の業務代行者の項は、業務を代行する場合において、会社の名称、住所を記入すること。 注２　４の取扱食品における取扱数量の欄は、最大に取扱うと予想される数を記入すること。 注３　試飲試食を行う場合には、４の備考欄にその旨及び予定数を記入すること。 （添付書類） 施設の図面 緊急時の連絡体制図 添付書類 ①　施設の図面 ＜記入例＞ ＜記入例＞ 売台焼き台 売台 焼き台 消毒用スプレー 消毒用 スプレー 保冷ケース ストック ストック ヤード クーラーボックスポリバケツ用水タンク クーラー ボックス ポリ バケツ 用水 タンク 責任者１ 責任者１ 氏名　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　　　　 責任者２氏名　　　　　　　　　　　　　 責任者２ 氏名　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　　　　 様式第４号 食品の仕入先一覧表 NO 製品又は 原材料名 仕入先（住所又は調整場所?氏名?電話番号） 仕入量?仕入回数?仕入時間 包装等の 形態 運搬の形態 仕入後の 保管方法 残品の 処分方法 ／回 ／日 時間 住所　　　　　　　　　　　　　℡　 （　　） 氏名 保冷車 その他( ) 保冷設備 常温 廃棄 その他( ) 住所　　　　　　　　　　　　　℡　 （　　） 氏名 保冷車 その他( ) 保冷設備 常温 廃棄 その他( ) 住所　　　　　　　　　　　　　℡　 （　　） 氏名 保冷車 その他( ) 保冷設備 常温 廃棄 その他( ) 住所　　　　　　　　　　　　　℡　 （　　） 氏名 保冷車 その他( ) 保冷設備 常温 廃棄 その他(