额外侧锁孔入路夹闭处理前交通动脉瘤-第三军医大学学报.doc

PAGE PAGE 2 额外侧锁孔入路夹闭处理前交通动脉瘤 李 冰，孙 梅，黄 楹（300060 天津，天津市环湖医院神经外科） [关键词] 锁孔入路；交通动脉瘤；脑动脉瘤；显微外科 [中图法分类号] [文献标志码] B [通信作者] 黄 楹，电话：（022颅内动脉瘤是神经外科常见疾病，大宗尸检报告发现率为0.2%～7.9%，年出血率为1%～2.5%[1]。开颅显微夹闭动脉瘤在现阶段仍是最可靠有效的治疗方法[2]。1998年，Perneczky和Fries综合前人“锁孔显微神经外科”这一概念并首次规范手术方案，普及应用[3]。微创手术是指以最小创伤、最合理的手术显露、最节省的时间处理病变。本研究 （问题1：参照本刊，1～2句话简述研究对象，方法，目的等。） 1 对象及方法 1.1 对象 2008年6月至2010年6月我院神经外科14病区收治破裂前交通动脉（Anterior communicating artery,AcoA）动脉瘤患者101例，均合并蛛网膜下腔出血，并经CT证实，合并纵裂及额叶血肿24例，脑室积血7例，脑积水4例。经全脑血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)及CTA检查证实颅内AcoA动脉瘤38例，均选用额外侧锁孔入路开颅显微手术夹闭治疗。38例患者中男性18例，女性20例，年龄30～76岁，平均54.5岁。动脉瘤最大径3～12 mm。术前Hunt-Hess分级情况：I级13例，Ⅱ级20例，Ⅲ级5例。术前出血1次35例，2次3例。手术距出血时间：24 h内11例，1～3 d 18例，4～7 1.2 手术方法 本组患者均采取额外侧锁孔入路。头皮切口延发际缘起于中线旁2 cm，止于眉弓高点水平，切口长7～8 cm。骨窗呈椭圆形，短径为眉弓垂直径2.5～3.0 cm，长径3.5～4.0 cm。显微镜下显露颈内动脉及大脑前 2 结果 左侧供血优势者21例，14例右侧优势，非优势侧未见解剖缺如（问题2：其余3例呢？）。AcoA动脉瘤瘤体不只累及AcoA，对于体积较大者尚累及A1末端及A2起始处。6例瘤顶朝向前方鞍结节，18例朝向前上方额叶直回旁，10例朝向上方沿A2方向生长，1例指向后方终板池方向，其中2例为2个分叶，各指向前后两个方向呈180°。术中解剖游离动脉瘤体，31例大小及形态与术前影像学差别较明显，均有不同程度增大。2例分离瘤颈时破裂，阻断后成功夹闭。3例因双侧大脑前动脉均较发达并且动脉瘤宽颈与AcoA动脉瘤一体，根据术前造影血流动力学显示采取阻断AcoA两端行动脉瘤孤立治疗（问题3：请在此简述患者术前术后情况后再见图 图1-3）；其余应用1～3枚动脉瘤夹塑型夹闭，其中2例累及范围较广者为确保血流通畅而致瘤颈少许残留呈狗耳状(dog-ear)。术前4例脑积水患者2例Hunt-HessⅣ级，行脑室外引流治疗，术前恢复至Ⅲ级，另2例神志清楚；术毕针对脑室积血及脑积水患者7例均行终板造瘘。 123 图1 入院头部CT显示鞍上池及纵裂池积血 图2 术前3D-DSA显示前交通动脉瘤 图3 开颅夹闭动脉瘤孤立术后2周复查3D-CTA显示2枚动脉瘤夹（动脉瘤未显影） （问题4：3张图是同一患者吗？建议将3张图合并在1个图题下后分成A、B、C 3小图，再给出简要图注。） 本组术后无迟发出血，感染。最长随访18个月，此期间无癫痫发作，无脑积水需行分流手术。未发生由于操作困难导致扩大骨窗或内减压的情况。 3 讨论 3.1 额外侧入路与翼点入路及经眉弓眶上入路比较 额外侧入路是介于经典翼点入路和经眉弓眶上入路之间的手术路径，三者均是利用额骨颧突前后的颅底与额叶底面间的自然解剖间隙进入颅内深部的手术入路，结合了二者的优点而摒弃各自的缺陷。与翼点入路相比颞肌切开范围以及从颞骨上的剥离范围减小，手术中出血和手术后颞肌萎缩相应减少；颞侧开颅保留蝶骨嵴和颞骨鳞部，避免显露脑膜中动脉骨沟损伤出血；外侧裂仅需显露至ICA分叉部即足够临时阻断；距前交通动脉复合体距离更近；开颅范围缩小，手术步骤简化，节约开、关颅时间[4-5]。与经眉弓眶上入路相比，后者骨窗仅2 cm左右，视野仅能达到侧裂池的一部分，加上前颅底骨棘的阻挡，磨除蝶骨棘很困难，不易暴露侧裂池，故不适合大脑中动脉瘤的夹闭 3.2 夹闭动脉瘤时的技巧体会 针对AcoA动脉瘤，如果瘤体朝向鞍结节，视交叉方向生长，可能与这些结构紧密粘连，过早过度牵拉额叶底面脑组织可能诱发动脉瘤未成熟破裂，血肿积聚无法排出，脑组织膨胀而致手术操作困难。这时需要锐性解剖蛛网膜，依次分离同侧A1双侧A2以及对侧A1段以便临时阻断。分离动脉瘤颈及其周围血管时多需临时阻断血流以减低瘤