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急性冠脉综合征危险分层及介入治疗 进展及争议 动脉粥样硬化的发展进程 斑块的进展和转归 急性冠脉综合征(ACS)的分类 ST段抬高ACS(STEMI) 非ST段抬高ACS 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 危险分层方法 TIMI危险积分 GRACE预测积分 ESC推荐积分 TIMI积分(每项1分) 年龄65岁 存在3项以上冠心病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史) 既往冠心病史 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛 心电图ST段变化 心肌标志物升高(CK-MB、TnT或TnI) TIMI积分标准 低危：0－2分 中危：3－4分 高危：5－7分 GRACE危险评分系统 GRACE评分标准 低危：0－133分 中危：133－200分 高危：200分 ESC指南有关ACS分类 极高危 高危 非高危 极高危(符合1项或多项) 严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟，濒临心肌梗死表现 心肌标志物显著升高和/或心电图ST段显著压低≥2mm持续不恢复或范围扩大 有明显的血液动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现 严重的恶性心律失常：室速、室颤 高危(符合1项或多项) 心肌标志物升高 心电图ST段压低＜2mm 经强化抗缺血治疗24小时内仍有胸痛反复发作 有心肌梗死病史 高危(符合1项或多项) PCI术后或CABG术后 LVEF ＜40％ 造影显示冠状动脉严重狭窄病变 糖尿病 肾功能不全(GFR ＜60ml/min) 非高危 无反复发作胸痛 无心功能不全表现 无明确心肌缺血的心电图改变 无肌钙蛋白升高 目前共识 TIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差 GRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，但是可靠性较好 目前共识 由ESC指南推荐首选、ACC/AHA指南推荐使用的GRACE评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠的危险分层工具，应该广泛采用。 我国指南建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。 2010年ACC/AHA推荐策略 对高危患者采取早期有创治疗，对非高危人群采取早期保守治疗或有创治疗，对病情较稳定者可采取择期有创治疗。 现有的一些短期（≤1年）转归研究显示，常规早期有创治疗可使患者净获益，但对长期转归的影响尚存争议，尤其是对低危患者 是否积极性早期介入治疗。 STEMI-PCI的几个问题 急诊PCI流程优化管理: 区域和院内 支架选择: DES vs BMS 血栓抽吸: Yes or No 远端保护: Yes or No 抗栓药物: 取舍之道 急诊PCI流程优化管理 - 区域 Time is myocardium, time is life! 对患者宣教，对急诊医生继续教育！ TRANSFER-AMI, CARESS-AMI: 转运优于保守！ 急诊PCI流程优化管理 - 区域 政府行政部门统领，行业协调，跨部门联动 区域绿色通道的通畅运行对STEMI的救治甚为重要，在某种程度上，超过了某项技术或某种药物的进步! 区域性胸痛中心!---信息、诊断、交通、急救方按第一时间实施 急诊PCI流程优化管理 - 院内 胸痛诊治团队 各种相关检查及时到位，第一时间确诊 D to B 每延误30分钟，死亡率升高7.5% 急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调) PCI团队(如何启动并迅速到位) DES vs BMS – 最新证据 PASSION研究5年随访结果:一级复合终点发生率没有统计学差异 支架血栓发生率没有差异 5年结果与其1年、2年结果一致 DES vs BMS –ACC/AHA指南2009 HORIZONS-AMI Massachusetts注册研究 DES vs BMS –--- 个人经验 血栓抽吸: Yes or No – 最新证据 血栓抽吸: Yes 支架植入前进行血栓抽吸，可改善灌注，减少MACE 抽吸技术和装置不同，结局不同？---自动不及手动 血栓抽吸–ACC/AHA指南2009 TAPAS Study EXPIRA Study ATTEMP Meta INFUSE Study 血栓抽吸–ACC/AHA指南2009 EXPIRA Study INFUSE Study 血栓抽吸–——个人体会 血栓抽吸– 病例1 血栓抽吸– NO Waiting 病例2 远端保护: Yes or No 远端保护: Yes or No – ESC2008 Distal embolic protection o