城镇基本医疗保险制度（培训课件）.ppt

城镇基本医疗保险制度概括 社会保障研究所 制度框架 医疗服务管理 经办管理体系 经办管理业务和流程 制度框架 城镇职工基本医疗保险 ——另行规定人群 ——大额医疗保险 ——补充医疗保险（各企业、公务员） 城镇居民基本医疗保险 ——大额医疗保险 城镇职工基本医疗保险 94年试点、96年扩大、98年推开、03年全国所有统筹地区 实施范围：城镇所有用人单位及其职工强制 参保管理：实行属地管理。 统筹层次：原则上以地级统筹，也可以县（市）为统筹单位，直辖市原则上在全市范围内实行统筹。 筹资方式：用人单位和职工双方共同负担 缴费比例：6-10%+2% 退休人员个人不缴纳保险费 缴费方式：保险费、保险税 基金分配：社会统筹和个人帐户相结合 分配比例：个人缴费全部记入个人帐户 单位缴费的30%记入个帐其余 划入统筹基金 支付范围：板块式和通道式 统筹基金：住院部分 起付标准当地社平工资10%， 后经待遇调整，有所降低。 最高支付限额4倍调整为6倍 起付标准上和最高支付限额下 个人负担比例根据金额、在职 退休、医院等级、治疗项目药 品材料服务设施的不同而各异 支付范围： 统筹基金：门诊特殊疾病部分 肿瘤放化疗、肾移植术后抗排 异、肾透析等。根据病种、病 种数量等按一定比例报销 改为门诊统筹，根据门诊金额 报销 个人账户：门诊小病和其他自付部分 基金管理：经办机构筹集、管理、支付 基金监督：审计部门 人力资源和社会保障行政部门 内设基金监督部门 另行规定人群 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。 困难企业：先建立统筹基金、暂不建立个人帐户 国有关闭、破产企业退休人员：资产清算中一次性计提；历史遗留各级政府财政 其他关闭破产企业退休人员：资产清算中一次性计提 非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员：建立统筹基金解决住院和门诊大额医疗费用，不单独建帐，有条件的同时建立个人帐户和实行大额医疗补助 混合所有制企业和非公有制经济组织： 农民工：“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主” 大额和补充 多数统筹地区委托商业保险公司承办 企业补充医疗保险 保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 公务员医疗补助 各统筹地区人民政府出台办法 在京中央国家机关5％筹资，中央财政列支 大额、统筹自付、照顾人员项目超标部分 城镇居民基本医疗保险 2007年试点、2008年扩大试点、2009年达到80%、2010年全面推开 实施范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民城镇非从业居民自愿 参保管理：实行属地管理。 统筹层次：与职工医疗保险统筹单位一致 筹资方式：政府补贴和家庭缴费、单位 筹资水平：根据当地的经济发展水平、基本医疗消费需求、居民家庭和财政的负担能力，目前采取定额的方式，各地不同 基金分配：只建立统筹基金 支付范围： 住院和门诊大病，有条件的地区开展门诊医疗费用统筹 单独制定起付标准、支付比例和最高支付限额 医疗服务管理制度 三个目录 两个定点 一个结算办法 三个目录 《药品目录》 分甲类和乙类，报销比例不同 居民目录由各地在此基础上自行调整，甲类全部进入，增加儿童用药目录 《诊疗项目目录》 国家使用排除法，居民增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目 《医疗服务设施目录》 两个定点 定点医疗机构和定点零售药店 一个结算办法 按项目结算 按单元结算（次均住院、病床日等） 按病种结算（DRGs） 总额预算 经办管理体系 县级以上人力资源和社会保障行政部门下设基本医疗保险经办机构 医疗保险中心、社会保险中心 05年抽样调查，截至2004年底，全国各级医疗保险经办机