检验室检查要求.docVIP

重点要求 检查内容 检查方式 检查结果 备注 ㈠建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。 1.医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度，并体现持续改进。 查阅资料 2.医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要 查文件、查职责、查人员情况 3.医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进 查工作计划、会议记录 4.医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题制定有效改进措施；医院感染的报告应当符合《医院感染暴发报告及处置管理规范》的有关要求；检查 2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等。 查监测记录，检查医院感染报告是否符合要求 现场随机考核 5.听取医院感染情况、耐药菌感染分布及抗菌药物使用情况 与有关部门沟通、反馈 6.检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结 检查相关记录，如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力 7.抽查2011年1月1日—10月30日医院开展医院感