护理文书书写规范(1).pptVIP

护理文书书写规范 解放军一0五医院干部病房 冯姝敏 主 要 内 容 护理文书的概念 护理记录的意义 护理记录书写的原则 护理文书的组成 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项 护理文书概念 护理文书：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。 ——护理文书概念解释 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如输液巡视卡、巡视记录单、翻身卡等 护理文书记录的意义 沟通 评估 研究 教学 考核 法律依据 护理记录书写的原则 及时性 真实性 简要性 准确性 完整性 清晰性 新的护理文书书写规范 根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》，决定在医疗机构推行表格式护理文书. 新规范指导思想 掘弃无用功 表格式护理文书(护理评估单、健教单、生命体征观察单、血糖监测单、风险评估单） 医护记录互补统一 专科护理记录单 目的 护士全面减负 把时间还给护士 把护士还给病人 护理文书的组成 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 护理记录单 一般患者记录单 危重患者护理记录单 围手术期护理记录单 手术护理记录单 风险评估单 跌倒坠床评估单 导管评估单 压疮评分表 体 温 单—Ⅰ 我院采用的是电子体温单。 内容包括：眉栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。 体 温 单—Ⅰ 在40～42°横线之间，用蓝笔记录下列各项： 入院时间 手术 转科 分娩时间 出院 死亡时间（时间一律用中文书写×时×分） 体 温 单—Ⅱ 呼吸的记录 大便记录 每隔24小时填写前一日的大便次数 无大便记“O” 灌肠后的大便/E，如3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次； 人工肛门、大便失禁者写“*” 体 温 单—Ⅱ 摄入液量：记录前一日的数字 排出液量：同上 尿量：同上 空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。 体 温 单—Ⅱ 体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，此格记录“卧床”。 血压：仅记录入院当日填入数字即可，如120/80（如用kPa为单位，则需加记单位，如16.6/8.0kPa）。 手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。 体 温 单—Ⅲ 体温：按实际测量读数记录，不得折算 口内温度 “·” 直肠温度 “○” 腋下温度 “×” 体温测量： 新入患者测2/日，正常三天后1/日 一级护理测4/日 390c以上测6/日，连测三天后改2/日 体 温 单—Ⅲ 物理降温 红圈并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。 任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。 体 温 单—Ⅳ 脉搏： 脉率以红点表示 心率以红圈表示 脉搏短绌于心率与脉率之间以蓝笔涂满 脉搏与体温重迭，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外 医 嘱 单—Ⅰ 医 嘱 单—Ⅱ 医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。 医 嘱 单—Ⅲ 临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行，铅笔勾。 长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于饮食单、治疗单、服药单后，红笔勾。 医嘱因故不再执行时，用红笔在原医嘱单上写“未用”两字，并由决定者用红笔签名。 医 嘱 单—Ⅳ 凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分需取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由决定者签名。 备用医嘱：夜班的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间不需用时，次晨7：00取消，取消时用红笔在原医嘱上写“未用”，在备注栏签护士全名。白天的备用医嘱仅于白天有效，如白天不需用时，按临时医嘱处理。须以铅笔画勾，注明时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，抄录于长期医嘱栏（单）内，每次执行后，在临时医嘱栏（单）内登记。 医 嘱 单—Ⅴ 尚未执行或需要在次日执行的医嘱，在床号前用铅笔画“△”记号，以免遗漏，执行后擦去。 每班护士必须校对上一班护士已处理的