入职培训第四讲：病程记录书写规范.pptxVIP

第四讲??病程记录;第四章??病程记录; (一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。 (三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现???对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。 第六十一条?记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。 ;第三节??上级医师查房记录;第七十三条?记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见、下级医生对上级医生意见的落实情况等。 第七十四条?书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。 (一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。 (二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。 ; 举例： 2018年6月3日 张士魁主任医师查房记录 今日查房，患者头痛、咳嗽、咳痰胸痛症状减轻。痰少。体格检查：体温37.8℃，脉搏98-102次/分，呼吸24次/分，血压122/76mmHg。表情自然，神志清楚，呼吸均匀，右上口唇疱疹结痂。皮肤温度温润。右上语音震颤增强不明显，叩诊呈浊音，呼吸音正常，少许湿性啰音。心律整齐，未闻及杂音。3、实验室及其它检查：白细胞12.9×109/L,中性分叶核粒细胞83%；。胸部X光片：右上肺阴影面积较前减小。心电图提示：大致正常心电图，ST-T无异常改变。出入量：入3750ml,触3395ml,全尿。张士魁主任医师听取病历汇报并详细查看病人后指出：1、患者右上肺可闻及胸膜摩擦音，属于早期胸膜炎症，应及时跟踪；2、诊断正确，属社区获得性大叶性肺炎，无需补充诊断；3、增加阿莫西林舒巴坦用量，更改为3g.q8.ivgtt,以增加抗菌强度，减少耐药发生；4、支持治疗改5%葡萄糖溶液为10%葡萄糖溶液，增加能量供应，并利用其高渗性特点加速减少渗出，加速炎症吸收进程；5、饮食增加菜叶等纤维素成分，必要时导泄，预防肠道毒素吸收，菌群移位。其他治疗不变。按上级医师方案执行。 主任医师：张士魁/住院医师：张满 2018年6月3日;上级医师查房记录;第二节??日常病程记录;第六十六条?告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。 凡是通知患者病危（重）时，除了签通知书外，必须在病程记录中作相关记述。 ;第六十七条?术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。 第六十八条?合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。 ;第六十九条?出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。 问题：因为目前的出院手续已经较繁琐，我们建议此内容可写在“出院记录”内的治疗经过中，而不必在出院前一天或当天为此专门做一次记录。这样可减轻一些医生的负担。 答复：按卫生部规定，患者出院前应书写病程记录；上级医师同意出院意见应写在出院前的最后一次病程记录中，不必专门书写。 第七十条?书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。 ;举例： 2018年6月9日 今日查房，患者头痛、咳嗽、咳痰胸痛等症状消失。少量稀薄痰。体格检查：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸17次/分，血压130/77mmHg。表情自然，神志清楚，呼吸均匀，皮肤温度温润。叩诊呈清音，呼吸音正常，未闻及湿性啰音。心律整齐，未闻及杂音。3、实验室及其它检查：白细胞18.2×109/L,中性分叶核粒细胞69%；TBIL 23.7mg/l,ALT 78.2U/L。CT提示：右上肺阴影消失，未见积液。出入量：入3220ml,出量：3368ml。综合以上情况：1、患者目前肺部炎症消失，一般状况良好；感染指标将至正范围，疗程已达6日，停用左氧氟沙星降阶梯治疗；3、病人肝功能轻度受损，排查原因后认为属于药物性肝损伤和或卧床导致胆汁分泌受阻，脂肪廓清不畅，为一过性病变。综合患者目前情况，符合出院标准，请示