减少低血糖患者低血糖发生PDCA.docxVIP

佛山市顺德区均安医院 减少住院糖尿病患者低血糖的发生PDCA质量改进项目记录表 质量改进项目名称：减少住院糖尿病患者低血糖的发生 小组负责人： 参与人员：内科全体医护人员 项目执行日期：2016年7月 现状调查： 低血糖是糖尿病严重并发症之一，防止和减少低血糖的发生一直是糖尿病治疗中的重要一环。 减少低血糖的发生是提高医疗质量及效果，保证医疗安全，避免不良医疗事件发生的关键环节。 对糖尿病患者发生低血糖的防范及处理是我科临床工作中的一个重点。 2016年7月住院糖尿病患者发生低血糖5例，全部都有接受降糖治疗，并且以强化治疗为主。 原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表） 人病人 人 病人 护士 物 法 环 病房无发宣教资料 落实不到位 培训不足 宣教流程不规范 宣教资料不形象 注射部位皮下硬结 注射胰岛素后无及时进餐 接受能力不高 注射胰岛素后进食少 需要分析的主要原因 重复注射胰岛素 胰岛素注射方法问题 糖尿病教育不到位 服药方法交代不详细 自身误差影响测量结果 预期目标：尽可能的降低低血糖的发生率，杜绝人为因素导致的低血糖 PDCA循环： 计划P（Plan） 参考资料（规范、文献等） 序号 主要原因 实施计划 1 胰岛素剂量过大 初起糖尿病人从小剂量胰岛素开始 2 重复注射胰岛素 每次注射胰岛素前查泵 3 患者进食少，但仍注射胰岛素 胃纳不好时