广中医各家学说医案讨论(附答案).pptVIP

医案讨论 钱乙医案 东都王氏子吐泻，诸泻药下之，……其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。……王疑其子不大小便，令诸医以药利之。医以八正散等数服，不利而身复冷。……后又不语，诸医作失音治之。 慢惊案 东都王氏子吐泻，诸泻药下之，至虚，变慢惊。其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。钱曰：此慢惊也。胃气实，即开目而身温。王疑其子不大小便，令诸医以药利之。医用八正散等数服，不利而身复冷。令钱氏利小便。钱曰：不当利小便，利之则身冷。王曰：已身冷矣。因抱出。钱曰：不能食而胃中虚，若利大小便即死，久即脾胃俱虚，当身冷而闭目，幸胎气实而难衰也。钱用益黄散、使君子丸四服，令微饮食。至日午，果能饮食。所以然者，谓利大小便，脾胃虚寒，当补脾，不可别攻也，后又不语，诸医作失音治之。钱曰：既失音，开目而能饮食，又牙不紧而口不紧也。诸医不能晓，钱以地黄丸补肾。所以然者，用清药利小便，致脾胃俱虚，今脾已实，肾虚，故补肾必安。治之半月而能言，一月而愈也(《小儿药证直诀·案四》) 张介宾医案 省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧，自冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液，尪羸至极，自分必死。及予诊之，脉犹带缓，肉亦未脱…… 下消不寐案 知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按，以为治消治不寐者之鉴。 （《景岳全书》卷之十八理集·杂证谟\三消干渴） 1、病因病机分析 案牍积劳，心衰脾困，小便如膏，不饮而溺，由于神消于上，精消于下，而致气不摄精，下消（肾消）不寐之证。 2、辩证分析 寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。本例案牍积劳，心为事扰，则神动而不静，久而不睡，心营耗损，无以养心，脾虚受困，则精神萎靡，困顿乏力。血虚无以养心，心虚则神不守舍，故或为恐畏。以上诸症，属神消于上之候。本案不渴，知非上消，故不嗜汤水。少饮则沃而不行，乃命门其火衰微，不能蒸水化气之故。此证本不渴，而夜间反能排尿二三升，且半如膏浊者，乃阳气不能固摄阴精所致，属精消于下之候。脉带缓，为胃气尚存之象，思虑伤脾，脾失健运，故饮食减少。 3、论治分析 此证治疗，一以养阳，一以养阴，乃以归脾汤（减木香）及大补元煎之属加减出入，服药三百余剂而获痊愈。 归脾汤甘温以濡养心神，心得养则神能藏，脾得养则虑能定，神藏虑定，自然安然入睡。（参芪苓术草甘温养脾，龙眼肉、当归、远志濡润养心） 大补元煎（山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、枸杞子、人参、熟地），壮水益气，温肾润燥之剂主之。肾在下为至阴之脏，此即其所谓“一以养阳，一以养阴”之义。 3、论治分析 这是张介宾“阳非有余”及“真阴不足”的学术思想指导临床实践的典型范例。 大补元煎是张氏基于阴阳互根的理论创制的。“阳中求阴，阴得阳升而泉源不绝”，“阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。 张氏常将熟地与人参伍用，“故凡诸经阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。” 李杲医案 白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾剧增。 目疾 白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾剧增。予谓：大黄、牵牛虽除湿热，而不能走经络，下咽不入肝经，先入胃中。大黄苦寒，重虚其胃；牵牛其味至辛，能泻气，重虚肺本，嗽大作。盖标实不去，本虚愈甚；加之适当暑雨之际，素有黄证之人，所以增剧也。此当补脾肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神益气汤主之而愈。 清神益气汤：茯苓、升麻以上各二分，泽泻、苍术、防风以上各三分，生姜五分，青皮一分，橘皮、生甘草、白芍药、白术以上各二分，人参五分，黄柏一分，麦冬、人参以上各二分，五味子三分，上味，锉如麻豆大，都作一服，水二盏，去滓，稍热空心服(《脾胃论》卷下)。 清神益气汤： 人参、白术、升麻、防风 橘皮、青皮 茯苓、泽泻、苍术 白芍、麦冬、五味子 黄柏、生甘草 黄芪 柴胡 当归 朱丹溪医案 丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线自口中左边出一条，