特定建筑物届出书.doc

平成　　年　　月　　日　 　柏市長　　秋　山　浩　保　　あて 届出者 （法人にあっては，所在地，電話番号，名称及び代表者の氏名） 住所 郵便番号（　　　－　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　） （フリガナ） 氏名 特定建築物届出書 建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第１項　２項の規定により届け出ます。 特定建築物 所在場所 郵便番号（　　　　－　　　　　） 柏市 電話番号　　　（　　　）　　　 （フリガナ） 名　称 用　途 興行場　百貨店　集会場　図書館　博物館　美術館　 遊技場　店舗　事務所　学校　旅館 特定建築物所有者の氏名及び住所 （法人にあっては，その名称，所在地，及び代表者氏名） 住　所 電話番号　　　（　　　）　　　 (フリガナ) 氏　名 特定建築物所有者等の氏名及び住所（法人にあっては，その名称，所在地，及び代表者氏名） 住　所 電話番号　　　（　　　）　　　 (フリガナ) 氏　名 特定建築物維持管理権原者の氏名及び住所（法人にあっては，その名称，所在地，及び代表者氏名） 住　所 電話番号　　　（　　　）　　　 (フリガナ) 氏　名 建築物環境衛 生管理技術者 住　所 電話番号　　　（　　　）　　　 (フリガナ) 氏　名 免状番号 第　　　　号　　　　　　年　　月　　日取得 他の特定建築物と兼務がある場合 当該建築物の所在地 当該建築物の名称 (?????) 名　称 特定用途としての用途延面積 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡ 構造設備 別記　特定建築物概要書 特定建築物が使用されるに至った年月日又は特定建築物に該当するに至った年月日 年　　月　　日 （添付書類） １　建築物の配置図 ２　各階の平面図 ３　建築物の構造設備を明らかにする図面 ４　空気調和設備の断面系統図又は相当する図面 ５　給水設備及び給湯設備の断面系統図又は相当する図面 ６　排水設備及び雑用水道の断面系統図又は相当する図面 ７　建築物環境衛生管理技術者免状の写し（本証を持参すること。） ８　特定建築物の維持管理について権原を有することを証する書類（写し） ９　特定建築物の全部の管理について権原を有することを証する書類（写し） （注） １　届出者とは，特定建築物所有者その他の者で，当該特定建築物の全部の管理について，権原を有する者である。 ２　特定建築物の所有者等については，共有又は区分所有に係る場合は，当該共有者又は区分所有者の氏名，住所等を連記すること。 ３　建築物環境衛生管理技術者欄には，その者が他の特定建築物の建築物環境衛生管理技術者である場合にあっては，当該特定建築物の名称及び所在場所を記載すること。 特 定 建 築 物 概 要 書 （台 帳） ※ 整 理 番 号 ※ 特 定 用 途 特定用途部分面積 ｍ2 ※届 出 年 月 日 年 月 日 使用開始年月日 年 月 日 ※ 変 更 届 届　出　区　分 □　法第5条第1項　　□　法第5条第2項 届出年月日 変更事項 名　　　　　称 年 月 日 所　　在　　地 年 月 日 電　話　番　号 年 月 日 所 有 者 氏　　名 年 月 日 住　　所 年 月 日 電話番号 年 月 日 届 出 者 氏　　名 年 月 日 住　　所 年 月 日 電話番号 年 月 日 維 持 管 理 権 原 者 氏　　名 年 月 日 住　　所 電話番号 ※ 行政処分その他の措置 連 絡 先 所属課名 年月日 内容 担当者名 年 月 日 電話番号 年 月 日 備考 年 月 日 ※印は記入しないでください。 建 築 構 造 及 び 面 積 敷地面積 　　　　 ㎡ 建築面積 　　　　 ㎡ 延べ建築面積 　　　　 ㎡ 建物構造 □鉄筋　□鉄骨　□その他（　　　　　　　） 地上　　　階　　地下　　　階 階　数 特　　　　　定　　　　　用　　　　　途 専　　用　　部　　分 附　随　部　分 附　属　部　分 延べ面積(㎡) 居室数 用　　途 延べ面積(㎡) 用　　途 延べ面積(㎡) 用　　途 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 合　計 ㎡ ㎡ ㎡ 空　気　調　和　設　備 空調区分 □　空気調和設備　　□　機械換気設備　　□　その他（ ） 空調区分の別 系 統 設置場所 種 類 ? 形