护士观察脱出导尿管完整-质控平台.pptVIP

上报日期 ：2016.7.28 发生时间：2016.7.28 医疗机构名称： 不良事件类别：跌倒 事件经过（详细描述）： 原因分析 人（任何相关人员） 粗心大意，不细心 方法（环节、政策、指南规范） 没有认真执行操作规范 材料（材料用品、耗材、形式、培训手册） 无 机器（技术、设备、系统） 无 环境（温度、湿度、噪声干扰、照明、净化污染） 无 其它 无 改进措施与方法： 每天早班要认真检查各种仪器、设备，冲洗床是否处于完好备用状态。运转是否正常。 强调安全意识定期进行安全大检查，对故障隐患进行排查。 加强管理，提高服务意识，用心服务患者。 ? 评价：能认真做好开工前的各项检查。设备运行良好。 医疗机构名称： 不良事件类别：药 事件经过（详细描述）：患者在做胃镜时出现呛咳症状，停止患者胃镜操作给予地塞米松10mg静推，当时抽药时地塞米松与肾上腺素混放入地塞米松盒内（？），取药时未发现，在操作抽药中发现药名不对，已及时更换。 原因分析 人（任何相关人员） 当时取药未查对 方法 （环节、政策、指南规范 ） 有待各岗位医务人员培训，重点落实在查对工作 材料（材料用品、耗材、形式、培训手册 ） 　 机器 （技术、设备、系统 ） 　 环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染） 其他 　 改进措施与方法：12/12根据临床中发生的事例和有关资料，组织护士学习，实际抽查护士三查七对落实情况，向护士灌输查对工作的重要性。在护理操作中不放过每一次核对机会，让护士们借鉴案例，牢固掌握使之操作中运用 评价：抽查护士三查七对理论说的很好，操作中还有做的不够细致，当时指出检查中出现的问题帮助护士掌握要领 护理不良事件持续改进报表（典型案例分析） 上报日期： 2017.4.11 发生时间： 2017.4.11 医疗机构名称： 不良事件类别：管路滑脱 事件经过（详细描述）：入院时ADL得分0分，外出检查回到病房，家属在协助其上病床时，不慎导尿管脱出（？），护士观察脱出导尿管完整，外阴部无出血，红肿，经过评估后，遵医嘱重新置管 原因分析 人（任何相关人员） 患者自身，护工，家属，护士 方法 （环节、政策、指南规范 ） 1.进行预防导管滑脱的健康宣教2.主动告导管滑脱的注意事项3.固定导管保持通畅，并有导管标识 材料（材料用品、耗材、形式、培训手册 ） 重新置管（尿管 机器 （技术、设备、系统 ） 环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染） 病房要温湿度适宜，确保患者舒适 其他 护士加强巡视 改进措施与方法：1.严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。2.责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂防管道滑脱标识3.正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁的患者进行肢体约束4.针对患者及家属还有护工的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效果5.合理有效放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方式6.护士长组织学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物颜色、性状、量 评价：意外脱管是临床护理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难等，因此要积极预防，通过对家属，护工进行健康宣教，护士做好交接班，做好管路评估，搬动患者时注意保护好尿管，患者尿管固定良好，未再次脱出。 护理不良事件持续改进报表（典型案例分析） 上报日期： 2017年6月30日 发生时间： 2017年6月5日 医疗机构名称： 不良事件类别：跌倒 事件经过：患者，女性，53岁，主因宫颈癌于2017年5月31日收住我病区，评估患者一般状况良好，生活能力评分95分，危险因素评分0分。于6月5日18:00在卫生间洗完澡穿衣服时，不小心滑倒用左手支撑地面，起来后发现手腕部肿胀，疼痛，回床后立即按呼叫器呼叫护士，责任护士到病床进行跌倒评估，观察和和询问患者，