下肢深静脉血栓的治.docVIP

PAGE PAGE 9 下肢深静脉血栓的防治 写在课前的话 下肢深静脉血栓形成是比较常见的周围血管疾病之一。其发病率约占周围血管疾病的40%，并呈逐年上升的趋势。据报道，尸检中发现有下肢深静脉血栓形成者占72%。深静脉血栓形成的复发率很高，一次性深静脉血栓形成后5年内累积肺栓塞死亡率为2.6%。通过此课件的学习，使学员充分掌握下肢深静脉血栓的预防和治疗。 一、下肢深静脉血栓的概述 下肢深静脉血栓形成（DeepVein Thrombosis of Lower Extremity，DVT）是血管外科常见疾病，尤其下肢DVT逐年增加。下肢深静脉血栓形成后容易脱落发生肺栓塞威胁生命。DVT后遗症可致残，影响工作和生活。单纯DVT的年发生率高达145/100,000，肺栓塞伴有或不伴 DVT的年发生率高达69/100,000。十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。下肢深静脉血栓常见的发病部位如图所示。 目前，国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。其危险因素包括原发性和继发性因素。 ? DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。DVT的危险因素见表1。 二、下肢DVT的临床表现和辅助检查 下肢DVT可分为小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成两大类，髂股静脉血栓形成又可分为：原发性髂股静脉血栓形成、继发性髂股静脉血栓形成、混合型、股青肿四类。 （一）小腿肌肉静脉丛血栓形成的临床特点 因为小腿肌肉静脉丛血栓形成不影响小腿血液回流，所以临床表现较隐匿，往往被忽视。病人只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿肌群中可有深压痛，Homan征阳性。病情进展，可累及小腿主干静脉。 （二）原发性髂股静脉血栓形成的临床特点 血栓形成位于髂股静脉，此病临床症状明显，起病骤急。有疼痛和压痛，血栓在髂股静脉内激发炎症反应，可产生局部疼痛和压痛。有的病人在股三角区，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。肿胀常很明显，一般大腿或小腿周径与健侧相差数厘米。有的可扩展至下腔静脉,或向下蔓延肢形成混合型。 （三）继发性髂股静脉血栓形成的临床特点 又称为混合型深静脉血栓形成，血栓起源于小腿肌肉静脉丛，上行蔓延，累及髂股静脉。此病具有下列临床特点：起病方式大都隐匿。症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现典型症状，因此实际病变期比症状期长。足靴区营养性变化。 （四）股青肿的临床特点 最严重的类型，无论是原发性或继发性髂股静脉血栓形成，只要患肢整个静脉系统包括潜在的侧支在内几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，即形成股青肿。起病骤急，全身反应严重，体温多超过39℃，典型症状在患肢表现为广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈紫绀色，可伴有水泡，检查发现患肢皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动减弱。 下肢深静脉血栓形成可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。请问不同类型的下肢DVT其临床特点有何不同？ ? （五）并发症和后遗症 下肢深静脉血栓形成后，如果栓子脱落，随血液到达肺动脉，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起医疗纠纷。深静脉血栓形成容易遗留后遗症，严重影响患者生活和工作。 （六）辅助检查 下肢DVT可采用的辅助检查方法有：彩色超声和多普勒、CTV 和 MRV、静脉造影、放射性核素检查、体积描记法检查、静脉测压等。超声多普勒适用于对患者的筛选、监测，方便快捷。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。 （七）DVT的临床分期 1. 急性期：指发病后7天以内； 2. 亚急性期：指发病第8天至30天（一个月）； 3. 慢性期：发病30天以后。 三、下肢DVT的预防 （一）血栓预防方法 1. 个体预防：对个体血栓栓塞危险性进行评估，根据危险性制定血栓预防方案。 2. 分组预防：依据患者特点分入不同组别，对各组患者进行血栓预防。 （二）发生血栓的危险度分级 危险水平 DVT，％ ?PE，％ 腓肠肌? 近端 临床 致死性 低度危险 40岁、无危险因素的小手术患者 2 0.4 0.2 0.01 中度危险 年龄40～60岁、无危险因素的手术患者、有其它危险因素的小手术患者 10～20 2～4 1～2 0.1～0.4 高度危险 60岁，或40～60岁但合并危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者 20～40 4～8 2～4 0.4～1.0 极度高危险 有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，髋部骨折， 严重创伤，脊柱损伤 40～80 10～20 4～10