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西南医科大学学生心理发展指导中心
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记录时间
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身体
情绪
睡眠
人际关系
情感
家庭
行为
你认为他人对你的评价
特殊状况
具体说明
应对情况
需要
帮助
能够
应对
第一周
第二周
第三周
第四周
第五周
第六周
第七周
A：非常好 B：好 C：一般 D：差 E：非常差
填表说明：1、本表是为了帮助个体记录一学期中自我心理状态的变化情况，请同学们本着为自己负责的态度认真填写；
2、本表需要在“应对情况”一栏中打“√”，在“具体说明”一栏中填写实际情况，其它栏目请按个人情况选择A-E中的任意一个填写。
周次
记录时间
学习
身体
情绪
睡眠
人际关系
情感
家庭
行为
你认为他人对你的评价
特殊状况
具体说明
应对情况
需要帮助
能够
应对
第八周
第九周
第十周
第十一周
第十二周
第十三周
第十四周
第十五周
第十六周
第十七周
第十八周
第十九周
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