病历书写与质量控制(杨国柱).pptVIP

初步诊断（写在右半侧） 处理措施（写在左半侧） 1、请专科会诊 2、处方及治疗方法记录 3、进一步检查措施或建议 4、生活、饮食等注意事项 5、休息方式与期限 医师签全名（写在右半侧） 门诊复诊病历 就诊时间与科室 上次诊治后的病情变化与治疗反应 体格检查 上次辅助检查的结果 诊断 处理措施 医师签名 门诊病人三次不能确诊者，应视为疑难病例，经治医师应提请上级医师诊治或组织科内会诊或收入院 急诊病历 内容与门诊初诊病历相同，就诊时间要写到分钟，必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态 急诊抢救、急诊观察病历 急诊抢救病人与留观病人均建立病历 抢救记录按住院抢救记录要求书写 急诊留观病历按住院病历书写 抢救病历与留观病历单独编号，交病案室保管 计算机打印病历的要求 打印病历按以上内容要求录入 禁止使用“模版拷贝复制病历记录” 要及时打印，并由相应医务人员手写签名。病历记录内空、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档 统一纸张、字体、字号、排版格式 已完成录入打印并签名的病历不得修改 谢 谢！ 治疗情况，用药理由及反映，医变更 及其理由 收到“危急值”报告后记录 家属及有关人员的反映、希望和意见， 医师向家属及有关人员介绍的情况 出院前一天的病程记录 记录时间及签名 病程记录中还包括上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、会诊申请及会诊记录、转出（入）记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、手术前讨论记录、术前小结、麻醉术前（后）访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、手术后病程记录、出（转）院记录、死亡记录、死亡讨论记录、病重（病危）患者护理记录等 上级医师查房记录 上级医师首次查房内容，着重于对患者病史、体征的补充，诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划，当前在诊疗上的新进展等 日常查房，着重于对病情的分析、治疗措施疗效的分析与诊疗意见等 术前病倒讨论 明确诊断 手术指征 术前准备情况 手术方案 麻醉及术中术后可能出现的问题及其防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素的选择 术前小结 简要病情 术前诊断 手术指征 拟行手术名称和方式 麻醉方式 术前准备 注意事项 手术者术前查看患者相关情况 麻醉术前访视记录 麻醉医师在麻醉前对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 手术安全核查记录 有手术医师，麻醉医师和巡回护士三方共同核查，确认并签字 手术记录 麻醉后患者体位 术野消毒，铺无菌巾单 切口至进入手术区内的经过 探查情况 根据术中所见，决定采用的手术方式 手术详细过程 关闭切口前对敷料器械的清点核对 切口缝合、包扎 出血、损伤情况，麻醉与手术是否顺利，输血用药输液情况 术终与送病房时患者情况 切除标本的情况与处理  术后病程记录 术后首次病程记录 术后日常病程记录 麻醉术后访视记录 麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况访视的记录 抢 救 记 录 病情变化时间和情况，抢救时间（具体到分钟），抢救具体措施及其效果，参加抢救的医务人员的姓名及其职称 疑难（危重）讨论记录 时间、地点、主持人、参加人员的姓名及职称、汇报病历、讨论目的、具体讨论意见、主持人小结、记录医师签名 交班记录 × × × ×年× ×月× ×日 × × ×，男/女， × ×岁。 患者主因× × × ×， × ×年，于× × × ×年× ×月× ×日入院。（简要病情记录） 入院后主要诊疗经过及目前情况 诊断：× × × × × 下一步诊疗计划和注意事项