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PAGE 附件2 中医诊疗设备协作组申报表-2 申 报 类 别：四诊□ 健康评估□ 针刺□ 灸法□ 推拿□ 理疗□ 康复□ 骨伤□ 熏蒸□ 中药调剂煎煮□ 其它: 申报单位名称： （盖章） 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 医 政 司 2008年11月 一、医疗机构基本情况 医院名称 单位盖章 医 院 等 级 职工总数 人 副高以上人员数 人 床位总数 张 2007年门诊人次 人次 2007年出院人数 人次 医疗设备总值 万元 2007年业务收入 万元 申报协作组类别 1. 2. 3. 单位通讯地址 单位邮政编码 单位电话 电子邮件 单位传真 负责人姓名 负责人电话 二、中医诊疗设备情况 1. 拟推广的中医诊疗设备情况 申报单位 设备申报协作组类别 设备名称 医疗器械批号 专 利 号 市场价格 设备生产厂家 设备获奖情况 设备的基本情况： （注：填写设备的工作原理、中医特色、功能、主治和治疗效果评价等方面的内容。限1000字以内。） 负责人签名： 单位印章 年 月 日 注：1.填写技术成熟、中医特色突出、临床疗效明显的中医诊疗设备； 2.此表可以复制； 3.可附该设备相关资料。 2. 拟提升的中医诊疗设备情况 申报单位 设备申报协作组类别 设备名称 医疗器械批号 专 利 号 市场价格 设备生产厂家 设备获奖情况 设备的基本情况： （注：填写设备的工作原理、中医特色、功能、主治等方面的内容，重点填写设备需要提升的原因及内容。限1000字以内。） 负责人签名： 单位印章 年 月 日 注：1.本表填写的是现有的中医诊疗设备，在临床应用中存在一些问题，应对其有针对性地在外观、核心技术、产品功能、工艺流程等方面加以改进提升，使之更加符合中医临床的实际需求。同时，还包括要对现有中医诊疗设备进行二次开发，进一步提升设备的质量和性能的中医诊疗设备； 2.此表可以复制； 3.可附该设备相关资料。 3. 拟改造的中医诊疗设备情况 申报单位 设备申报协作组类别 设备名称 医疗器械批号 专 利 号 市场价格 设备生产厂家 设备获奖情况 设备的基本情况： （注：填写需要改进的设备的工作原理、中医特色、功能、主治、需要改造的方面及目前工作进展情况。限1000字以内。） 负责人签名： 单位印章 年 月 日 注：1.本表填写目前在临床上应用的、适合改造的医疗设备。即此设备应在中医理论指导下进行改造，使其为中医所用，并进一步提高原有设备的诊疗水平和临床疗效； 2.此表可以复制； 3.可附该设备相关资料。 4. 拟研发的中医诊疗设备 申报单位 设备申报协作组类别 设备名称 拟确定市场价格 设备生产厂家 设备获奖情况 设备的基本情况： （注：填写现研发的设备类型、设备的工作原理、中医特色、功能和主治；目前工作进展情况、参加协作的单位和它们需要完成的内容；详细说明下一步工作计划。限1000字以内。） 负责人签名： 单位印章 年 月 日 注：1.本表填写目前正在研发的中医诊疗设备，是指以中医诊断为主、技术含量较高的中医诊疗设备； 2.此表可以复制； 3.可附该设备相关资料。