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补充告知问卷 单证代码：BQ1005 保险合同号： 申请日期： 年 月 日 □投保人 被保人 保险公司询问事项 □其他被保人 是 否 是 否 1、投保人年收入_____万元，来源__________；被保险人年收入_____万元，来源________。 收入来源： 工薪 ②个体 ③私营 ④房屋出租 ⑤证券投资 ⑥银行利息 ⑦其他 2、您是否有借贷？若是，请在说明栏中详述借贷事由、金额、债权人及偿还期限等信息。 □ □ □ □ 3、您目前是否拥有公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险？ □ □ □ □ 4、您是否曾购买或正在购买除本投保申请以外的其他保险产品（含其他保险公司）？ 若是，请详述投保日期、投保人、被保险人、保险公司名称、险种名称、保险金额、保 □ □ □ □ 财 险费等信息。如被保险人为未成年人，请告知其它保险公司死亡保险金额： 元。 务 5、您的投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何承保条件的修改 （含本公司及其他 及 □ □ □ □ 其 保险公司）？ 他 6、您是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若是，请详述：公司名称 ， 告 □ □ □ □ 知 索赔日期 ，索赔金额 ，索赔事由 。 7、您是否有机动车驾照？若是，请详述：驾照类型 ，签发日期 ； □ □ □ □ 若现有驾车，请注明：驾驶 年，车辆类型 ，用途 。 8、您是否参加潜水、攀岩、蹦极、滑水、滑雪、探险、武术等高风险运动？若是，请详 □ □ □ □ 细告知。 9、您是否曾在国外持续居住三个月以上或正拟前往中国大陆以外的国家/地区？若是， 请详述：国家/地区名 ，缘由 ，滞留时 □ □ □ □ 间 。 10、投保人目前身高为________厘米，体重________公斤；被保险人目前身高为________ 厘米，体重_________公斤。 11、您过去一年内是否有以下不适症状或体征：如反复头痛、头晕、胸痛、胸闷、心悸、 气喘、咳嗽、咳血、 腹痛、腹泻、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染、明显消瘦 （体重在3 □ □ □ □ 个月内下降超过5公斤）？ 12、您过去一