危重症手足口病诊治.ppt

* 四、影响手足口病救治成功的因素 未早期就诊及早期诊断 未早期发现重症 重症救治三项关键措施不到位：甘露醇用量及频率不够；丙球用量过少；激素用量不够 上机时间过晚：上呼吸机时已肺出血、休克 呼吸机参数不当：如PEEP过小不能有效阻止肺渗出及出血 对医务人员进行专业培训 PICU 的建立与完善 * * 普通病例主要侵犯皮肤黏膜表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 * 重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及 神经源性肺水肿。 * 2011年手足口病患者共508人（按出院第一诊断统计），6-12月，11（142）-12（194）发病高峰其中死亡2人，死亡率0.39% * 交感神经系植物神经系统的重要组成部分，由脊髓发出的神经纤维到交感神经节，再由此发出纤维分布到内脏、心血管和腺体。 交感神经的主要功能使瞳孔散大，心跳加快，皮肤及内脏血管收缩，冠状动脉扩张，血压上升，小支气管舒张，胃肠蠕动减弱，膀胱壁肌肉松弛，唾液分泌减少，汗腺分泌汗液、立毛肌收缩等。 人体在正常情况下，功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中。当机体处于紧张活动状态时，交感神经活动起着主要作用。 * * 治疗原则 目前无特异性治疗方法，以支持疗法为主，绝大多数患者可自愈。目前尚无特异性的疫苗。 * * 治疗（普通病例） 重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。 做好患儿家长告知工作。 * EV71型感染重症病例临床救治 专家共识（2011版） * * 重症病例诊治的关键点 及早发现危重症的早期症候！ 认真的观察病情变化极为重要。 高水平的救治条件与手段! * 临床分期 ! 第1期：手足口出疹期 第2期：神经系统受累期 第3期：心肺功能衰竭前期 第4期：心肺功能衰竭期 第5期：恢复期 * * 第1期（手足口出疹期）诊疗： 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。 * 第2期（神经系统受累期）诊疗： 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 * 第2期（神经系统受累期）诊疗： 第2期治疗方案： 脱水利尿剂降低颅内高压+应用丙种球蛋白（丙种球蛋白1.0 g/（kg·d）连续应用2天） * 第2期（神经系统受累期）诊疗： 脱水药物应用： 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括： 1.高渗脱水剂：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。 2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。 * 第3期（心肺功能衰竭前期）诊疗： 多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手