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表3-1 专业基地（科室）基本情况表 专业基地名称： 专业/方向代码： 专业基地负责人姓名： 联系电话： Email： 教学秘书姓名： 联系电话： Email： 1.基本条件： 医院类别 □ 综合医院 □ 专科医院 编制总床位数 张 实有总床位数 张 年收治住院病人数 人次 病床使用率 % 年门诊量 人次 年急诊量 人次 相关专业填写 儿外科年手术量 人次 妇产科年分娩量 人次 检验医学科年检验标本总量 例数 麻醉科 年麻醉总数 人次 麻醉恢复室病人数： 人次 疼痛门诊病人数 人次 重症监护室收治病 人数 人次 临床病理科 年活检标本病例数 例次 年尸体解剖病例数 例次 年冰冻快速诊断量 例次 年细胞学检查病例数 例次 口腔科综合 治疗台 口腔全科 台 口腔内科 台 口腔颌面外科 台 口腔修复科 台 口腔正畸科 台 口腔病理科 年石蜡切片诊断 例次 年冰冻切片诊断 例次 年免疫组化辅助诊断 例次 表3-1续表 轮转科室： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。 必选轮转科室 可选轮转科室 相关科室或实验室： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。 必备科室 相关诊断实验室 表3-2 专业基地（科室）基本情况表 2.诊疗疾病范围（可另附表）： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。 疾病种类（名称） 年诊治例数 临床技能或手术 年完成例数 表3-3 专业基地（科室）基本情况表 3.医疗设备（可另附表）： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。 医疗设备名称 数量 4.培训情况： 培训对象医疗工作量 轮转管床数 张 日门诊量 人次 日急诊量 人次 轮转必选科室手写系统病历数 份/科 住院医师规范化培训登记手册 □有 □无 住院医师规范化培训考核手册 □有 □无 专业基地各种培训活动记录（可另附表）： 近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。 表3-4 专业基地（科室）基本情况表 5.组织管理（可另附表）： 组织结构：提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书） 培训制度：上级部门文件、各项规章制度、近3年工作计划、总结、会议记录 6.师资条件： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件如实填写。 人员配备 指导医师条件 专业基地负责人条件 指导医师情况，请填写表3-5 专业基地负责人情况，请填写表3-6 7. 其他 国家临床重点学科 □是 □否 省市重点建设学科 □是 □否 学位培养点 □是 □否 开展住院医师规范化培训工作年限 年 累计结业人数 人 表3-5 专业基地（科室）基本情况表 1.指导医师情况： 姓 名 性别 年龄 学历 所在科室 工 作 经 历 带 教 经 验 专业技术职务 任现职务年限 从事本专业临床工作年限 带实习生 带住院医师 参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训 年限 近3年累计人数 年限 近3年累计人数 （有/无） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表3-6 专业基地（科室）基本情况表 2.专业基地负责人情况： 姓名 性别 年龄 学历 学位 职称 职务 导师情况 □硕导 □博导 □其他： 从事住院医师规范化培训工作年限： 年 从事本专业临床医疗、科研和教学工作： 年 教学简历 工作简历 获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年） 获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年） 承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年） 参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括