淮北慢性病暂行管理办法.docVIP

淮北市城镇基本医疗保险 门诊慢性病补助暂行管理办法 一、门诊慢性病病种补助范围 第一条 淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病包括城镇职工、城镇居民普通门诊慢性病和城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病。 第二条 城镇职工医疗保险普通门诊慢性病包括慢性活动性肝病、肝硬化、高血压、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性心衰、再生障碍性贫血、脑血管意外、精神病、类风湿病、慢性前列腺炎、慢性肾功能不全、红斑狼疮、帕金森氏病、恶性肿瘤门诊用药、血液透析辅助用药、器官移植后的抗排异治疗辅助用药18种病种。 第三条 城镇居民医疗保险普通门诊慢性病包括恶性肿瘤门诊用药、血液透析辅助用药、器官移植后的抗排异治疗辅助用药、精神病、血友病、再生障碍性贫血和需胰岛素治疗的糖尿病7种病种。 第四条 城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病包括恶性肿瘤在门诊做放化疗治疗，尿毒症患者在门诊做血液透析或者血液灌流治疗，器官移植术后抗排异治疗，血友病的“人凝血因子”药品治疗，再生障碍性贫血的“环孢素”药品治疗。 二、门诊慢性病申报鉴定 第五条 凡参加我市城镇职工医疗保险和居民医疗保险参保患者，经个人申报，参加鉴定，符合标准的可以享受门诊慢性病补助待遇。 第六条 申报流程 （一）城镇基本医疗保险普通门诊慢性病申报流程：参保人员持医保证历本（医保卡）、近期两张1寸免冠照片、身份证复印件、相关疾病的住院病历复印件加盖病案室公章、一年以上门诊病历，材料备齐后在工作日期间送往淮北市妇幼保健院慢性病办公室。参保人员选定一家定点医疗机构作为自己的慢性病补助定点医疗机构，填写淮北市城镇基本医疗保险慢性病门诊申请表（见附件1）。报送材料由人力资源和社会保障局每季度分批组织专家进行鉴定。 （二）精神病病种的申报流程：患者或其家属填写淮北市城镇基本医疗保险慢性病门诊申请表，送至淮北市精神病院进行鉴定，由精神病科医生审定并加盖医院公章后，工作日期间递交至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口，即日办理并发放慢性病就诊卡。 （三）城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病申报流程：特殊门诊慢性病是指患有恶性肿瘤、尿毒症患者、器官移植术后的参保人员在门诊做放化疗、血液透析（灌流）、抗排异治疗；患有血友病、再生障碍性贫血的参保人员在门诊使用治疗药品“人凝血因子”， “环孢素”的，由参保人员携带三甲医院相关科室医生拟定治疗方案加盖公章的《门诊特殊病治疗人员登记表》（见附件2）（在淮北市人力资源和社会保障局门户网站上下载或淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口领取）和医保卡，在工作日期间到特殊病管理科窗口申报，由特殊病管理科窗口核定医疗特病待遇。 第七条 鉴定标准按照淮劳障﹝2005﹞45号《关于印发淮北市城镇职工基本医疗保险慢性病鉴定标准的通知》执行。 第八条 成立由市人力资源社会保障局和医疗保险经办机构负责人组成的门诊慢性病鉴定工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责门诊慢性病鉴定的组织协调工作。从市二级以上定点医疗机构聘请责任心强、业务精湛的副主任医师职称以上的专业人员，组成门诊慢性病鉴定专家库，按申报病种种类随机抽取不少于4名专家，每年每季度组成鉴定小组参与鉴定。门诊慢性病鉴定结果由鉴定小组集体研究决定。 第九条 门诊慢性病鉴定结果和有关材料由医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不返还参保人员。 三、门诊慢性病患者待遇享受 第十一条 我市通过鉴定的城镇基本医疗保险普通门诊慢性病患者待遇享受有效期为五年，有效期满后需重新鉴定。门诊慢性病患者应于有效期截止前，重新申报鉴定，通过鉴定后可继续享受相关待遇。 第十条 我市城镇基本医疗保险本地门诊慢性病患者享受待遇期间，连续12个月内没有因其核定病种到其选定的定点医疗机构就诊的，其慢性病待遇享受资格自动取消。如需继续享受慢性病待遇资格，须重新申报鉴定。 第十二条 通过鉴定的城镇基本医疗保险门诊慢性病患者，在其待遇享受期间，若被检查发现病情已不符合门诊慢性病鉴定标准的，取消其慢性病待遇享受资格。对于使用伪造病历和诊断证明或冒名顶替以及其他违规手段获取门诊慢性病待遇享受资格的，经稽查核实后，取消其门诊慢性病待遇享受资格，依法追究当事人责任，并追回其享受的门诊慢性病待遇补助。通过鉴定的城镇基本医疗保险门诊慢性病患者在其待遇享受期间，因医保关系转移或死亡的，其门诊慢性病待遇享受资格自动取消。 第十三条 普通门诊慢性病病种和年最高补助使用限额见附件3。 四、门诊慢性病患者及定点医疗机构管理 第十四条 门诊慢性病患者应根据本人的病情和诊治需要，本着“就近、方便”的原则选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊，并报医疗保险经办机构备案。城镇职工慢性病患者变更定点医疗机构，须在每年1月1日—1月20日持医保卡、慢性病就诊手册至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口领取提出申请，办理变更手续。城镇居民慢性病患者变更定点