急性胸痛的识别与处理.ppt

急性胸痛的诊治思路（二） 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断急性冠脉综合征者，即刻按照ACS进行处理，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 急性胸痛的诊治思路（三） 第三步. 经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，则进入ACS筛查流程 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察1-2小时后心电图或肌钙蛋白变化 如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理 如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（CTA）检查并门诊就诊 对中危患者建议请心内科专科医生会诊，出院前行超声心动图检查、心脏负荷试验或冠脉CTA检查 注意排除以下情况 呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、气管炎、肺炎、肺癌等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等 胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等 精神障碍：惊恐发作等神经症 病毒感染：带状疱疹 其它导致胸痛的病因 急性非创伤性胸痛救治规范流程 救治规范流程 第一步：评估和紧急处理（见流程图1） 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3 院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3 我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2 第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4） 急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS EMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次 ST段抬高或新发LBBB 按照STEMI救治流程操作 是否濒死 否 是 急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图 心肺复苏 生命体征稳定 高级生命支持 否 症状提示为ACS(见附件表1) 是 否 非心源性胸痛 见ACS救治流程 危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷） 否 胸痛中心观察6-8h 高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化 是 呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等 胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等 精神障碍：惊恐发作 病毒感染：带状疱疹 其它引起胸痛的疾病 出院 顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥 主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查 降压、控制心率、手术 是 心脏超声筛查，肺动脉CT 呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸 症状体征提示心包填塞 胸腔闭式引流 收入院 抗凝，评估溶栓指征 超声心动图提示心包积液 收入CCU 是 是 是 流程图1： 急诊室胸痛救治流程 流程图2： 明确ACS救治流程 出现胸痛或心前区不适，疑似ACS 胸痛5分钟 或含服NTG 1片无效 呼叫EMS或直接急诊就诊 EMS和急诊室首先处理如下： 备12导联心电图和12导联无线心电传输系统 10分钟完成心电图，心肌标志物检查 监测血压、心率， 吸氧 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg 如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓 对患者进行ACS治疗方法介绍 不能做PCI医院 能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗 溶栓，Door-to-needle时间30分钟 患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟 具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI 预计D2B时间90min,建议首选能做PCI医院 无溶栓禁忌 ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMI 预计D2B时间90min, 建议就近选择医院 是 否 ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI 收入院，按照UA/NSTEMI处理 患者症状发作呼叫EMS EMS行心电图检查 路径1# 含服硝酸甘油不超过2# EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血 怀疑STEMI？ 是 是 急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室 确认已通知 导管室人员到达，在30分钟内准备 路径3# 将患者直接转运至导管室（转运的患者） 导管室最后检查或书写知情同意书 开始PCI 有PCI指征吗？ 是 否