类风湿关节炎的诊治大课教学课件.ppt

诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断） 2009ACR/EULAR用于诊断早期RA患者，注意鉴别诊断。 诊断要点 RA的鉴别诊断 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 骨关节炎 系统性红斑狼疮等其他结缔组织性疾病 其他原因关节炎如风湿热、反应性关节炎等均应注意鉴别 RA的治疗 早期诊断、早期治疗是关键。 缓解疼痛 减轻炎症 保持功能状态 阻止关节损伤 使病理过程得到完全缓解 一般治疗 药物治疗 外科手术治疗。 治疗措施： 一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法 ? 药 物 治 疗 非甾体抗炎药（NSAIDs） 改变病情抗风湿药（DMARD） 非生物性DMARD 生物性DMARD-“靶向治疗” 糖皮质激素（GC） 植物类药 NSAIDs 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。 不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏 作用： 　　改善关节症状 　　阻止关节结构破坏 　　　 　 起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此及早使用本类药物。 　　多数患者需至少选用二种DMARD联合应用。 非生物制剂发挥作用慢，临床症状的改善大约需1-6个月，一般首选甲氨蝶呤 生物制剂（靶向治疗） 改变病情抗风湿药（DMARD） 新药物问世使治疗效果显著改善 传统DMARDs 甲氨蝶呤 Anchor Drug Gold Standard 来氟米特 羟氯喹 柳氮磺胺吡啶 环孢素 硫唑嘌呤 艾得辛-艾拉莫德片 生物制剂DMARDs TNF?拮抗剂 类克 依那西普（恩利） 益赛普 阿达木单抗 糖皮质激素 白介素-6拮抗剂 CTLA4-Ig受体融合蛋白 － 联合用药优于单一用药－ MTX用于所有联合用药方案－ MTX+SASP+HCQ、 MTX+SASP、MTX+HCQ、 MTX+CyA、MTX+LEF等－ 联合小剂量激素和/或生物制剂 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 针对性药物起于生物治疗 生物制剂 针对细胞因子 针对细胞间信号传递 针对B细胞 传统DMARDs治疗不能阻止RA的病情进展 已上市治疗RA的生物制剂 TNFa阻滞剂 英夫利昔单抗（infliximab) 依那西普（益赛普）(etanercept) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 等…… RA中激素的使用 － 最可靠、最有效和最迅速的药物－ 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs－ 中大剂量激素并联合DMARDs： 作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效的控制病情 外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规的药物治疗，病情仍不能控制时，为防止关节的破坏、纠正畸形或改善生活质量，可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。 （1）滑膜切除术： （2）人工关节置换术 （3）其他软组织手术 （4）关节融合术 1. 早期治疗 达标控制: tight control 临床缓解 RA治疗 EULAR 2009提出 inflammation causes damage early diagnosis is reliable early treatment avoids damage early intervention has long term benefit RA病程的划分 ≤3 ＜6月 6-24月 ＞24月 相当于 长期慢 性病程 相当于中期病程 相当于 疾病 早期 3-6 6-24月 ＞24月 Arthritis Rheumatism (Arthritis Care Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762–784 EULAR2010推荐意见目标治疗（Treat-to-Target） RA治疗主要目标： -临床缓解 -或低疾病活动度 在整个治疗过程中始终以缓解为治疗方向 -合理使用DMARDs -密切随访 -掌握评价系统 预 后 影响预后的因素： ①疾病的自然病程规律。 ②治疗的早晚和治疗方案的合理性。 死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。 小 结 类风湿关