未实行联网门诊统筹实时结算手工报销实施细则.docVIP

崇州市未实行联网门诊统筹实时结算手工报销指南 从2011年7月1日起，凡门诊统筹定点医疗机构未实现门诊统筹联网实时结算的，门诊统筹结算管理采取以下方式进行： 一、个人与门统定点医疗机构的结算 1、本市的城乡居民基本医疗保险参保人员在本市内门统定点医疗机构发生的门诊费用，由该门统定点医疗机构手工报销门诊医疗费用。即谁诊治谁负责结算。 2、本市的城乡居民基本医疗保险参保人员在本市外、大成都范围内的门统定点医疗机构发生的门诊费用，由个人全额垫付后，到参保所在地的门统定点医疗机构报销门诊医疗费用。 3、城乡居民基本医疗保险参保人员在门统定点医疗机构报销门诊费用时，需提供门诊病历复印件、辅助检查复印件、处方和门诊发票原件，以上报销资料由报销医院负责留存三年，以备抽查、核查。在报账同时医院负责核对门诊报账人员的身份证和医疗证。 二、门统定点医疗机构与医保局的结算 门统定点医疗机构每月25日进行扎帐，结算时间为上月26日至当月25日。 各门统定点医疗机构每月26日至月末，负责将医疗费用支付明细月报表（书面及电子文档）和医疗费支付汇总月报表（书面）上报医保局业务科室。 三、不予支付情形 参保人员发生的下列门诊医疗费用，门诊统筹资金不予支付： 1、未持本人医保卡或医疗证就医的； 2、在非门诊统筹医疗机构就医的； 3、超出门诊统筹支付范围的； 4、在住院期间发生的； 5、治疗门诊特殊疾病的； 6、其他本市基本医疗保险相关政策规定不予支付情形的。 四、门统定点医疗机构范围 1、已取得本市基本医疗保险定点医疗资格的社区卫生服务中心 2、已取得本市基本医疗保险定点医疗资格的乡镇卫生院 3、已取得本市基本医疗保险定点医疗资格的乡村一体化管理的社区卫生服务站 4、已取得本市基本医疗保险定点医疗资格的乡村一体化管理的村卫生站 除以上四类外的所有医疗机构发生的门诊医疗费用都不属于报销范围。 五、门统定点医疗机构诊治要求 在门诊治疗期间，门诊医生应严格按照门诊病历书写，在门诊病历上要注明该门诊病人的姓名、医疗证号码、身份证号码，包括：主诉、本次就医阳性体征及专科情况、辅助检查（按病情而定）、诊断、治疗情况。 门统定点医疗机构妥善保管参保人员的门诊发票、门诊病历及处方等相关资料，医保局将不定期抽查各门统报销人员的相关资料。 六、建立门统医疗服务公示制度 1、将门诊服务项目收费标准、常用药品价格等信息公开张贴。 2、按月将本医疗机构门诊统筹医疗费用结算情况和参保人员获得的门统报销情况主动向社会公示，接受社会监督。 二0一一年七月一日