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特种设备定期检验申请书
厦门市特种设备检验检测院：
根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，我单位现有以下设备
□ 锅炉 数量： 台
□ 压力容器 数量： 台
□ 压力管道 数量： 米
□ 电梯 数量： 台
□ 起重机械 数量： 台
□ 场（厂）内专用机动车辆 数量： 台
将到（已到）检验周期，特向贵院申请定期检验，请支持!
届时我单位将会指定人员协调和配合检验工作。
联系方式如下：
联系人：
联系电话： 传真：
联系地址：
申请单位(盖章)：
年 月 日
备注：
1、《特种设备安全监察条例》第二十八 “特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。……未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。”
2、必要时可另附设备清单。
附表：
年度申请定期检验特种设备数量清单
申请单位名称（盖章）：
检验周期到期月份
检验周期到期设备数量
锅炉（台）
压力
容器（台）
压力
管道（米）
电梯（台）
起重
机械（台）
场（厂）车（辆）
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备注
制表： 年 月
（本表为申请书附表，适用企业按年度一次性报检，由企业根据生产计划、规模和特种设备数量选择填写。）
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