临床基因扩增检验实验室技术和能力审核申请表.docVIP

临床基因扩增检验实验室技术和能力审核申请表 □新建实验室 □改扩建实验室 □实验室新增项目 基因扩增检验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称: 法定代表人: 地址: 邮编: （二）申请验收的基因扩增检验实验室情况 实验室名称 具体设置地点 实验室负责人及电话: 联系人： email: 电话: 传真: （三）已经过技术审核的检验项目表（新建实验室的不填） 项目名称 所用方法 试剂厂家 备注 提供资料状况 （一）《医疗机构执业许可证》复印件; （二）基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况简述、对拟开展的临床基因扩增检验的需求情况以及预测分析； （三）待审核的基因扩增检验实验室的设置平面图（注明分区），改扩建的提供