有机加工分装流通.doc

表單編號：APACC-3C-07-10 / ISSUE B / 103.03.01R 國立中興大學農產品驗證中心 有機農糧加工品驗證申請書 □初次申請 □增列場區申請 □增列產品品項 □重新驗證 本欄由本中心填寫 申請單位： 申請編號： 機構性質：□ 個人 □團體 收件日期： 國立中興大學農產品驗證中心 有機農產品加工、分裝及流通驗證申請書 表單編號：APACC-3C-07-10 / ISSUE B / 103.03.01R PAGE 1 有機農產品加工、分裝及流通驗證申請書 申請書查檢表 填表日期：　　年　　月　　日 項次 資料名稱 申請者檢核 本中心檢核 有機農產品加工、分裝及流通驗證申請書 身分證明文件： □ 農友：個人身份證正反影本 □ 依法設立或登記之農場、畜牧場或養殖場、農民團體或農業產銷班： □ 農場：檢附「農場登記證」影本 □ 依法設立或登記之農民團體或農業產銷班：檢附法定實體證明文件影本 □ 依法設立或登記之法人或團體：如營利事業登記證影本 □ 有機農產品加工製程過程中需有足夠證明產品有機完整性之作業相關紀錄及單據憑證有機農糧加工品生產紀錄： □ 有機農產品加工、分裝及流通之製程流程圖 □ 原物料來源（含食品添加物等）證明文件、原物料審核評估、購買憑證、採購計畫書及原物料進出庫明細紀錄表。 □ 產製過程生產紀錄。 □ 產製用水之水質檢驗報告或水源來源證明。 □ 食用鹽符合標準證明文件（若產製過程中有使用者）。 □ 有害生物防治計畫、廢棄物管理計畫、衛生管理計畫、設施設備及場地環境之清潔與管理紀錄等管理程序及紀錄。 □ 防止交叉污染管制措施（適用於有機與一般產品同生產廠（場）共用生產者） □ 產製過程使用溫控或其它設備儀器等之校正紀錄 □ 人員衛生管理查檢紀錄。 □ 有機農糧加工品包裝及標示樣本。 □ 倉儲、運輸及配售紀錄等 □ 生產廠（場）地理位置資料 □生產廠（場）路線圖（附件一） □生產廠（場）配置圖（附件二） □ 生產廠（場）之土地證明： □ 場區之土地謄本、場區之地籍圖謄本 □ 合約期限內耕地租賃契約(土地自有免附) 客戶抱怨處理程序或紀錄。 其他 ※（由本中心填寫）初步文件檢查檢果： 檢查者: 日期:  □初次驗證 □重新驗證 驗證範圍：□加工 □分裝 □流通 基本資料 申請單位名稱 負責人姓名 身分證字號 通訊地址 聯絡人 職稱 聯絡電話(住家) (廠區) 手機 傳真 e-mail 驗證生產廠（場）區地址 □同上；□另有包含於驗證範圍內之其他每一場區地址： □□□ 農產品經營業者身份：□農友 □農場 □產銷班 □合作社 □公司 □其他 是否向其他驗證機構申請有機農產品加工、分裝及流通驗證? □是 (□曾經或 □現在同時) □否 (以下二欄位免填寫) 驗證機構名稱 通過日期 是否在三年內被驗證機構通知 □退件 □暫時終止 □終止□產品檢驗不合格□ 違規 □無以上情事 驗證面積 申請驗證總面積：　　　　公頃（取小數點四位數，無條件捨去） □有機農產品加工： 公頃 □有機農產品分裝：　　　　公頃 □有機農產品流通： 公頃 申請驗證名冊 農戶姓名 地址/生產廠（場）地號 面積（公頃） 取小數點四位 您是否擁有一份本中心的「驗證作業手冊」？ □ 是 □ 否 您是否清楚明白本中心的「驗證作業手冊」？ □ 是 □ 否 方便聯絡的時間是：□早上8:00～11:00 □中午11:00～14:00 □黃昏14:00～17:00 □其他 產品基本資料 原料來源：□有機農糧產品 □有機轉型期農糧產品 □進口有機農產品 類別 品項 產品範圍（或說明） □有機農糧產品 □米 □水稻、□陸稻 □碾製品 □雜糧 □大麥、□小麥、□燕麥、□高梁、□甘藷、□黃豆、□花生、□綠豆、□紅豆、□蕎麥、□栗米、□紅藜、□黑豆、□扁豆、□小米、□芝麻、□松子、□葵花子、□南瓜子、□亞麻子、□雞豆、□埃及豆、□白豆、□斑豆、□黑小麥 □其他 □包葉菜 □甘藍、□包心白菜、□結球萵苣、□半結球萵苣、□包心芥菜 □其他 □短期葉菜 □白菜、□油菜、□靑江菜、□芥藍、□芹菜、□蕹菜、□菠菜、□萵苣、□茼蒿、□菾菜、□青蒜、□蔥、□韭菜、□韭菜花、□甘藍菜苗、□葉菜□甘藷、□莧菜、□葉用蘿蔔、□菊苣、□洛葵（皇宮菜）、□白鳳菜、□紅鳳菜、□馬齒莧、□芫荽（香菜）、