移位机评价报告.doc

PAGE PAGE 4 臺中市長期照顧失能者 移位機評估報告 一、基本資料： 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址/電話)： 6.障礙類別： (舊制) 身心障礙手冊類別： □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症 □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： □染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 7.障礙級別：□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 二、身體功能檢查： A.與輔具使用之相關診斷：□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他神