支付制度改革.pptVIP

總體社會變遷對醫院生態的影響 近二十五年來台灣的醫療環境變遷 影響醫療產業發展三大因素 公立醫院民營化 醫療產業結構的變遷方向 健保與醫療 健保對醫療院所的三波影響 全民健保之短期影響 健保的支付改革與體制轉型 FFS病歷表 費用申報三大策略 1.拆項申報 Debundling 2.昇級申報 Creep 3.設定申報 Systematic Manipulation D day B day 1995年 健 保 收 支 時間 健保財務趨勢 1995年 2001年 時間 健保財務收支 (2001年後每隔2-3年一個Cycle) 健保財務失衡時之可能改革 一、調高保險費率 二、調高部分負擔或自負額 三、減少給付範圍 四、改革支付制度 五、調整經營體制 健保財務失衡之五大因應措施 因應策略 一、提高健保費率 五、變革健保體制 四、改革支付制度 三、縮短給付範圍 二、加重部分負擔 影響對象 全體民眾 健保局 醫療院所 特定病患 一般民眾 多元化 多元 單一 民營 公民分營 公辦民營 公營 保醫分立 整合 保醫 整合化 民營化 健保制度改革方向 一、健保體制轉型： Choices without Change 二、支付制度改革： Changes without Choice 公營企業發展方向 公營 公股釋出 轉為民營 功成身退 走入歷史 取消獨佔 開放競爭 本業萎縮 多角經營 台泥 台鳳 中工 中鋼 中石化 台金 台鋁 台船 台汽 台電 中油 電信 郵局 公賣局 台糖 台肥 台鐵 台鹽 台機 唐榮 榮工 中船 全民健保支付制度 一、法定健保局與醫療院所協商訂定 1.醫療費用支付標準 Fee Schedule 2.藥價基準 Reference Pricing for Drugs 二、健保局須訂定下列項目價格 1.3300項服務 2.4000多項特殊材料 3.1萬多項藥品 4.50項論病例計酬 全民健保支付制度的問題 一、論量計酬：做得愈多，領得愈多。 二、分級給付：看廟不看和尚。 三、歷史訂價：勞心勞力歹賺， 動刀動槍好卯。 四、節制無力：一眠大一吋， 一年長一成。 病患：論量計酬制 基本資料：6y/o，住在北市信義路三段140號 主訴：1.申報瑣碎審查不易 2.健保財務日漸虛弱 LAB :1.AGR(Ambulatory Volume) : 7-12 % 2.AGR(Per-admission Price) : 4-8% 診斷：R/O FOU(Failure of Unknown Origin) 治療：1.D.R.G. 30＃q.a. (每年推出30項D.R.G.) 2.G.B. p.r.n. (必要時吞服G.B.) 3.H.M.O. a.s.a.p. (盡快服用H.M.O.) 預後：一年存活率100％，五年存活率unknown 健保支付改革 論量計酬 論病計酬 論人計酬 總額預算 壹、醫療環境之歷史變革 貳、醫療環境之未來發展 參、醫療院所之因應策略 肆、全民健保之制度發展 伍、健保支付之因應策略 陸、結語 完全申報手冊 零減核技巧 論量計酬之醫院因應 健保申報之特定項目 一、藥品申報 二、特材申報 三、論病例計酬申報 做的愈少，賺得愈多 論病例計酬 做的愈多，領的愈多報的愈多，報的愈多，賺得愈多 論量計酬 做的愈好，賺得愈多 論人口計酬 醫院診所之經濟誘因 支付制度 因應論病例計酬制度 一、檢討病患標準作業流程 二、改革論量提成之醫師費或獎勵金制度 三、建立DRG生產線、成本中心及管理制度 四、謹慎評估投資計畫種類及回收期 論量計酬制度之醫院因應行為 Pi：價格 Qi：數量 I：強度 入院日 出院日 日期 每日費用 Pi Qi I * 醫療環境與健保政策之 未來發展 陽明大學醫管所 李丞華 學歷: 陽明醫學院醫學系 台大公共衛生碩士 美國約翰霍普金斯大學醫療財務博士 經歷: 陽明醫學院社會醫學科助教、講師 中央健康保險局企劃處經理 衛生署署長室參事、健保小組副召集人 現職: 陽明大學醫務管理研究所副教授 講員：李丞華 壹、醫療環境之歷史變革 貳、醫療環境之未來發展 參、醫療院所之因應策略 肆、全民健保之制度發展 伍、健保支付之因應策略 陸、結語 近二十五年醫院環境重大變革 林口長庚醫院成立 教學醫院評鑑 CT引進 台中榮民總醫院成立 省立醫院獎勵金 台北長庚醫院 ESWL引進 高雄長庚醫院設立 全民健康保險實施 全民健康保險法通過 新光醫院成立 高雄榮民總醫院成立 勞保甲乙丙表醫師制度 MRI引進 專科 成大醫院設立