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妊娠合并心脏病的诊断及处理 陕西省人民医院心内科 王军奎 一、概 述 发病率1～4％，居我国孕产妇死因第二位，非直接产科死因第一位。 导致胎儿流产、早产、死胎、宫内发育迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息等。其围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍 先心病及其它畸形发生率亦明显增高 为什么妊娠合并心脏病很危险 妊娠和分娩的过程使心脏负担加重，体力消耗增大，情绪变化剧烈，因此，对一个有心脏病的孕妇来讲，这是一次严峻的考验。  妊娠期心脏的生理性改变容易与妊娠合并心脏病的症状、体征相混淆，因此对于既往病史不明确者易导致误诊、漏诊！ 二、妊娠期心脏的生理性改变 血容量的变化 孕10周开始增加， 20～30周达高峰，约30～50%，红细胞增加10～15%，因此部分孕妇可出现妊娠期生理性贫血。 心排出量的改变 妊娠后开始增加， 28～32周达最高峰，以后持续高水平，至孕末期增加40% 仰卧位变侧卧位亦明显增加（仰卧综合征，孕20～24周增加8%、孕 28～32周增加14%、孕足月时增加29%） 血压的变化 尽管心排出量增加，但周围血管阻力降低，而且由于胎盘循环的参与，血压保持不变或在孕早、中期轻度下降，以舒张压下降更明显，脉压差增宽。 分娩期血流动力学的生理性改变 第一产程：每次宫缩约500ml血液进入周围循环，心排出量增加20% 第二产程：子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力增加，血压可升高 胎盘娩出后：大量血液从子宫突然进入血循环，同时大量组织间液回到体循环，血容量急剧增加，最易发生急性左心衰 心脏改变 子宫增大，膈肌上升、心脏可向左上移位 心率平均加10～15次/分 心搏出量增加，心脏负荷增加，部分孕妇心脏可出现轻度肥大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音 妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，因而诊断时应尤其注意既往病史及客观的检查依据！ 三、妊娠合并心脏病的孕前咨询 明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠 了解妊娠可能对母亲及胎儿的危险性，决定何时适宜妊娠，如何随访，预计母亲的远期病残率和生存率 允许妊娠者要从孕早期开始，定期进行产前检查，未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。 孕产妇死因主要是心力衰竭 一般情况下，非紫绀型先天性心脏病的母亲的预后较好，母亲的预后取决于疾病的特性、修复术、有无紫绀及严重程度、血红蛋白水平、肺动脉压力增高等。 孕产妇三关 妊娠期，孕32－34周 分娩期，心脏负担最重，包括第一产程（宫缩）、第二产程（腹压）、第三产程（胎盘循环停止、腹压骤减） 产褥期：产后3天，子宫复旧，组织间液回流，血容量急剧增加。 出现任何合并症时 出现早期心衰症状 出现心力衰竭者 孕期经过顺利——36-38周入院 四、妊娠合并心脏病的种类及预后 先天性心脏病 风湿性心脏病 围产期心肌病 心律失常 心肌炎 疾病谱的特点 风湿性心脏病逐年减少，先天心脏病相对增多 其他还有妊高征心脏病、围产期心肌病、心肌炎、心律失常、、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等 （一）先天性心脏病 左向右分流型 右向左分流型 无分流型 1、左向右分流型 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 房间隔缺损 最常见（20%） 胸骨左缘第2肋间可听到明显的喷射型收缩期杂音。 心脏彩超可明确诊断 通常能耐受妊娠。若缺损面积较大，妊娠分娩肺循环阻力↑，体循环阻力↓，分娩失血等导致右→左分流，易发生心衰，宜早期人流 修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异 室间隔缺损 胸骨左缘3、4肋间粗糙的全收缩期杂音，常伴震颤，心脏彩超可明确诊断 缺损面积≤1cm2/m2体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩 若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流 无并发症VSD修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异 动脉导管未闭 胸骨左缘第2肋间响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，常伴震颤，心脏彩超可确诊 一般预后良好，可顺利妊娠分娩 较大分流的动脉导管未闭导致大量动脉血流向肺动脉→肺高压→出现紫绀和心衰，宜早期人流 修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异 2、右向左分流型 法洛四联症：包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大 艾森曼格综合征：又称为肺动脉高压性右至左分流综合症。 右向左分流型的特点 最主要的临床特点是紫绀 一般未行手术矫治活不到生育年龄 耐受力差。自然流产率高达80％ 母体和胎儿死亡率高30％～50％ 一般不宜妊娠 经手术治疗，心功1～2级，严密观察后继续妊娠 3、无分流型 先天性肺动脉瓣疾病：肺动脉瓣狭窄常见，少有充血性心衰、晕厥等，即使严重狭窄常能耐受妊娠 先天性主动脉瓣狭窄：预后较差。轻度可在严密观察下妊娠，中重度者不宜妊娠 马凡综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致