医疗美容主诊医师备案申请表.docVIP

附件2 浙江省医疗美容主诊医师备案申请表 申报人姓名： 申报类别： 医师资格类别： 医师执业范围： 所在医疗机构名称： 申报日期： 年 月 日 填表说明 1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。 2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。 3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并只限填报一类。 4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。 5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。请采用A4规格正反面打印及装订。 姓名 性别 民族 出生年月 学历 职称 毕业学校 专业 执业类别 执业范围 医师资格证书编码 医师执业证书编码 身份证号码 手机号码 通讯地址 申报类别 美容外科□ 美容牙科□ 美容皮肤科□ 美容中医科□ 工作单位 从事专业年限 所在科室 工作经历 时间 单位 技术职务 证明人 医疗美容专业培训或进修情况 时间 专业培训机构或进修单位 考核结果 申报人承诺 我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人承担全部责任。 申请人签字： 年 月 日 单位审核意见 意见： 负责人： （单位印章） 年 月 日 卫生计生行政部门审核意见 执业范围： 意见： 美容专业： 负责人： （单位印章） 年 月 日