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用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板 附录1 编号：□□□□□□□ 湖北省用人单位 职业卫生现场调查表 用人单位 调查类型 □日常检测 □预评价 □控制效果评价 □现状评价 □其他 调查人 陪同人 调查日期 1．用人单位基本情况 用人单位地址 邮编 法人代表 职业卫生管理部门 职业卫生管理部门负责人 联系方式 行业分类 投资额 主要产品 年产量 职工人数 其中 生产工人数 男 女 　　人 　 人 主要生产工艺流程 （可另附页） 平面布局图及相关设备布局图 （另附页） 运行情况 调查人 陪同人 日期 年 月 日 2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图） 车间/工段 岗位名称 使用的主要生产设备（原料） 存在的职业病危害因素 接触人数 接触时间 (h/d) 作业方式【1】 作业方式【2】 【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。 调查人