医用设备资料调查表最终表样docdoc-北京市海淀区公共卫生.docVIP

表 号：京卫信A1-5表 表 号：京卫信A1-5表 制定机关：北京市卫生局 批准文号：京统函[2010]93号 有效期限：2012年3月31日止 年 组织机构代码： 机构名称（签章）： 一、基本情况 1设备代号：□□□ 2设备名称 3产地：□1进口2国产/合资 4国别：□□2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家 5其他国家： 6生产厂家： 7设备型号： 8本设备配置证号： 9购买日期：□□□□年□□月□□日（如：1980年 10购进时新旧情况：□1新设备2二手设备 11购买单价（千元，人民币）： 12理论设计寿命（年）：□□ 13使用情况：□1启用2未启用3报废 14本设备年检查/治疗数（人次）： 15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS）：□1是2否 单位负责人： 统计负责人： 填报人： 联系电话： 报出日期： 《医用设备调查表》填表说明 填报范围：本表由医院、妇幼保健院、专科疾病防治院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、急救中心(站)填报。 填表时间及方式：本表为实时报告，要求医疗机构在购进、调出或报废设备1个月内通过北京卫生 综合统计信息平台网络直报系统报送。 主要指标解释： 1．设备的统计界定：按实有设备统计，包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。 2．购买单价：指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。 3. 相关代码：设备代号按附录中《医疗机构上报设备及代码》填写。 医疗机构上报设备与代码 （一）医院、妇幼保健院、专科疾病防治院（A类） 设备代码 设备名称 单位 说 明 01 800mA及以上数字减影血管造影X线机 台 DSA 02 800mA及以上医用X线诊断机(不含DSA) 台 　 03 500-800mA医用X线诊断机 台 不含800mA 04 移动式X线诊断机 台 　 05 X线电子计算机断层扫描装置 台 CT 06 X线-正电子发射计算机断层扫描仪 台 PET-CT,包括PET 07 单光子发射型电子计算机断层描断仪 台 SPECT 08 医用电子直线加速器 台 LA 09 医用电子回旋加速治疗系统 台 MM50 10 质子治疗系统 台 　 11 伽玛射线立体定位治疗系统 台 γ-刀 12 钴60治疗机 台 　 13 医用磁共振成像设备(核磁) 台 MRI 14 彩色脉冲多普勒超声诊断仪 台 　 15 B型超声诊断仪 台 　 16 医学图像存档传输系统 套 PACS 17 危重病人监护系统 套 ICU(成套填报) 18 有创呼吸机 台 　 19 无创呼吸机 台 　 20 高压氧仓 台 　 21 人工肾透析装置 台 　 22 牙科综合治疗台 台 　 23 全自动生化分析仪 台 　 24 血液酸碱气体分析仪 台 血气分析仪 25 救护车 辆 　 99 其他单价在500万元以上的医用设备 - 　 （二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心（B类） 设备代码 设备名称 单位 说 明 01 200-500mA医用X线诊断机 台 02 心电图机 台 　 03 呼吸机 台 　 04 心电监护仪 台 　 05 B超 台 　 06 离心机 台 　 07 自动生化分析仪 台 　 08 分光光度计 台 　 09 麻醉机 台 　 10 电冰箱 台 　 11 救护车 辆 　 12 多普勒胎儿诊断仪 台 13 计算机(便携及台式机) 台 （三）急救中心(站) （C类） 设备代码 设备名称 单位 说 明 01 急救指挥车 辆 　 02 运转型急救车 辆 　 03 监护型急救车 辆 　 04 负压急救车 辆