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患者授权委托书 　　篇一：患 者 授 权 委 托 书　　患 者 授 权 委 托 书 　　委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号 　　住院号住址 电 话身份证号　　受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位　　与患者关系 住址 电 话身份证号　　本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：　　1.代为了解本人病情；　　2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：　　①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；　　③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；　　④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日　　医患沟通知情同意书 　　科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄： 　　尊敬的病员及家属：你们好！　　为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：　　病情：一般；急；危重；