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杨凌示范区女职工生育保险费申请表 姓 名 年龄 身份证号码 工作单位 爱人姓名 年龄 身份证号码 工作单位 结婚时间 结婚证 号码 批准生 育年度 生育指标 证号码 审批 日期 怀孕时间及 预产时间 女方单位是否参加生育保险统筹 产前检查医院 生产医院 根 据 实 际 情 况 增 加 产 假 生育前上月缴费基数 领取生育津贴天数 生育津贴金额 基本产假98天 难产 多子女 （多胞胎） 生育医疗费（含产前检查费） 生 育 保 险 费 合 计 女 方 工 作 单 位 意 见 年 月 日 示范区社保中心审批意见 年 月 日 定点医疗机构或 定点计划生育服务机构 年 月 日 注：随表须附夫妇双方身份证复印件;结婚证复印件;计划生育指标证明复印件。 杨凌示范区社会保障事业管理中心统一印制