广东职业病防治院体检编码-中山疾病预防控制中心.docVIP

ZSCDC/DOH08B 中山市疾病预防控制中心 贴条形码 职业健康检查个人基本信息表 （集体单位用表） 姓名 李四 性别 男 年龄 21 联系电话身份证号码 4 2 7 0 1 2 1 9 9 1 0 4 2 1 9 X X X 工作单位（盖章） （盖章）××五金制品厂 车间 电镀 接害 工龄 0 体检类别 √上岗前 □在岗期间 □离岗时 □应急 □医学随访（请在相应类别的“□”打“√”） 接触有毒有害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“□”内和物质名称上打“√”） √ 化学： （1）重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、镉等； （2）有机溶剂类：苯、甲苯、二甲苯、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、酮类、酯类、有机锡、1,2-二氯乙烷等； （3）其它：强酸√、强碱√、氰化物√、氯气、氨气、甲醛、致喘物、农药、氟等。 □ 粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、棉尘、其它粉尘等。 □ 物理：噪声、高温、振动、紫外线、微波等。 □ 特种作业：电工、视屏、高处、压力容器、职业机动车驾驶等。 职业病危害因素接触史 起止日期 用人单位 车间 工种 有害因素 防护措施 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既往 病史 请填写出现过的重大疾病。例如“糖尿病”等； 若没有出现，填写“无”。 不适症状 请填写出现过的不适症状。例如“耳鸣”等； 若没有出现，填写“无”。 声明： 本人所填写情况属实。已了解本次体检项目，同意进行体检，并同意中山市疾病预防控制中心将检查结果交由本单位告知本人。 签名：李四 2012年8月 18日 备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由疾控中心存档，复印件随体检报告发放。