2014年欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会非心脏手术心血管风险评估和管理的指南解读.pptVIP

非心脏手术心血管风险评估和管理指南解读 (2014年欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会) 重症医学科 杨铁柱 全球非心脏手术总并发症的发生率平均为7%~11%，死亡率为0.8%~1.5%，其中心脏并发症占42%。 因此，在非心脏外科手术期间，围手术期的心血管监测和管理对于患者安全度过围手术期至关重要 一 术前风险评估 危险因素 体温、体位的改变、术中失血/失液量、麻醉类型等； 手术类型：外科开刀手术、腔镜外科手术； 手术的紧急程度：急诊手术、紧急手术和择期手术； 术前风险评估 手术和创伤致心血管事件增加的原因，多为组织损伤导致躯体应激反应，交感- 迷走神经系统失衡； 失血、失液等因素进一步加重躯体的应激反应。 外科手术过程本身可导致机体的凝血纤溶系统失衡，二者可导致心肌氧耗增加，从而发生冠脉血栓事件，导致心肌缺血和心力衰竭的发生。 评估团队（Ⅱa 类指征） 麻醉科医师、心脏科医师、外科医师等 术前风险评估 术前风险评估 围术期心脏并发症易发人群 多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、左心功能不全和心律失常的患者。 术前风险评估 围手术期发生心肌缺血的两个重要机制为： 冠脉血流供需失衡: 冠心病患者由于冠脉狭窄血流量减少，围术期血流动力学不稳定造成冠脉需血量增加； 发生急性冠脉综合征: 由于炎症反应,血管舒缩运动改变,血流动力学失衡加之氧化应激诱发易损斑块破裂发生急性冠脉事件。 术前风险评估 术前非侵入性检查的目的在于提供患者三方面的信息: 左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病变。 术前左心室收缩功能障碍，轻中度二尖瓣反流，主动脉瓣压差增大等指标均增加术后不良事件的发生率。 负荷心肌成像检查只推荐予中高危的冠心病患者[≥2 个临床危险因素,运动耐量4代谢当量(METs)]。 临床危险因素包括缺血性心脏病[心绞痛和(或)既往心肌梗死病史]；心力衰竭；卒中或短暂脑缺血发作；肾功能不全[SCr170μmol/L，或肌酐清除率60mL/(min·1.73m2)]；对于明确心肌缺血，不稳定心绞痛患者(CCS 分级Ⅲ-Ⅳ级)，经积极的药物治疗，行非急诊、非心脏手术术前可行冠脉造影检查。 药物治疗 只推荐应用β受体阻滞剂、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物以降低围手术期的风险。 硝酸盐类、钙离子拮抗剂、α2受体拮抗剂和利尿剂等未予明确推荐。 二 降低围手术期风险的临床策略 药物治疗 当前接受β受体阻滞剂治疗的患者在围手术期继续应用（Ⅰ类适应证，B级证据）。 稳定型心衰和左心功能不全患者在行非心脏手术过程严密检查下可继续应用ACEI或ARB类药物；未服用上述药物的患者应在术前至少1周开始治疗；外科术前低血压的患者可在术前暂时停用上述药物(Ⅱa类适应证，C级证据)。 药物治疗 当前接受他汀类药物治疗的患者在围手术期继续应用，并建议使用半衰期长或者长效他汀类药物(Ⅰ类适应证，C级证据)。接受血管外科手术的患者术前他汀类药物治疗至少2周(Ⅱa类适应证，B级证据)。 围手术期抗血小板药物的管理 对于预期外科手术过程中血流动力学很难控制的既往服用阿司匹林治疗患者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗 (Ⅱa类适应证，B级证据)； 既往服用P2Y12受体拮抗剂治疗的患者，行外科手术术前应停用替卡格雷和氯吡格雷至少5d，普拉格雷至少7d，除非患者为心肌缺血的高危患者(Ⅱa类适应证，C级证据)。 围手术期抗凝血药物的管理 维生素K拮抗剂 若INR1.5，外科手术大多可安全进行，但对于栓塞高危人群，停服维生素K拮抗剂后栓塞风险明显增加，围手术期大多需要低分子肝素桥接治疗。 对于栓塞高危患者，推荐皮下注射低分子肝素每天两次；低危患者推荐每天1次皮下注射，应用至术前12h。 新指南推荐术前停服维生素K拮抗剂3~5d，后每天监测INR，直至INR≤1.5。停服维生素K拮抗剂后第2天或INR2.0后即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。 围手术期抗凝血药物的管理 非维生素K拮抗剂 包括直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。 此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的“开关”效应，因此大多不需要肝素桥接治疗。 血运重建治疗 ① 除高危患者外，既往6年内曾行冠脉搭桥手术的无症状患者，行择期非心脏手术前均无需冠脉造影评估(Ⅰ类适应证，B级证据)； ② 植入金属裸支架拟行择期非心脏手术的患者，至少应于支架植入后4周，最好3个月开始手术；植入药物洗脱支架拟行择期非心脏手术的患者，至少应于支架植入后12个月开始手术，新一代药物洗脱支架可缩短至6个月；近期曾行冠脉成形术的患者行非心脏外科手术至少推迟至介入术后2周(Ⅱa类适应证,B级证据)； 血运重建治疗 ③ 稳定型冠心病患者心肌血运重建的原则参照相应指南，