非酒精性脂肪性肝病的药物.pptVIP

非酒精性脂肪性肝病的药物治疗 上海交通大学医学院附属新华医院 消化科 徐正婕 简 介 非酒精性脂肪性肝病：nonalcholic fatty liver disease, NAFLD 一种与胰岛素抵抗（IR）密切相关的代谢应激性肝脏损伤 疾病谱：单纯性脂肪肝（NAFL），非酒精性脂肪性肝炎（NASH），及其相关肝硬化肝癌 NAFLD的治疗目标 改善临床症状：包括原发及伴发疾病的临床表现和生活质量，减少代谢综合征相关事件 改善生化指标：肝功能以及血脂、血糖、胰岛素抵抗等实验室指标的好转 改善影像学指标：主要指B超、CT、MR及Fibroscan所提示的脂肪肝和肝纤维化的减轻 改善肝脏组织学：肝活检所提示的脂肪变程度、脂肪性肝炎程度和纤维化程度的好转 改善严重并发症的发生：长期随访中肝硬化、恶性肿瘤、心脑血管卒中的发生减少 NAFLD的治疗原则 改善胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱 保肝抗炎抗纤维化 减少附加的损肝因素 NAFLD的治疗方法 生活方式干预：饮食、运动、戒酒等 药物治疗：改善胰岛素抵抗的药物，保肝药物等 手术治疗：减肥手术 NAFLD的药物治疗 改善胰岛素抵抗药物：二甲双胍、皮格列酮、罗格列酮、奥贝胆酸 保肝抗炎药物：维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、熊去氧胆酸等 其它 益生菌、 ω-3脂肪酸等 二甲双胍 多项临床实验显示，二甲双胍可以减轻体重，改善胰岛素抵抗，减低血清转氨酶 但是这些临床试验均未见肝脏组织学改善，包括脂肪变性和炎症程度 Effect of Metformin on NASH M. K. OH et al.2008 TONIC试验 多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究(Lavine JE, et al. JAMA 2011;305:1659–1668) NAFLD儿童服用维生素E (400 IU bid), 二甲双胍(500 mg bid）或安慰剂连续96周 二甲双胍对NAFLD儿童的生化或组织学无效 二甲双胍 2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南不推荐二甲双胍用于NASH患者的肝病治疗 目前二甲双胍多用于伴随糖尿病或糖尿病前期的NAFLD患者 有限的数据显示，二甲双胍可以减少糖尿病患者肝癌的发生 RCT of TZD on NASH with at least 50 patients Vuppalanchi and Chalasani，2009 噻唑烷二酮类药物 罗格列酮：FLIRT2试验，改善转氨酶和肝脏脂肪变性，对于炎症坏死和纤维化没有作用Long-term efficacy of rosiglitazone in nonalcoholic steatohepatitis: results of the fatty liver improvement by rosiglitazone therapy extension trial. HEPATOLOGY 2010;51:445-453. 匹格列酮：PIVENS试验，改善转氨酶，肝脏脂肪变性、气球样变和炎症，增加体重Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholicsteatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675-1685. 噻唑烷二酮类药物 2012美国非酒精性脂肪肝诊疗指南推荐匹格列酮治疗肝活检证实的NASH患者的脂肪性肝炎，并指出，大部分受试者均为没有糖尿病的NASH患者 该类药物说明书并没有治疗NASH的适应症，推荐用于伴随糖尿病的NAFLD患者 该类药物的副作用 FXR激动剂 FXR：兼有调节糖脂代谢、改善胰岛素敏感性以及抗炎作用 FXR激动剂：奥贝胆酸OCA FLINT试验，25 mg of OCA vs. placebo，72周，NASH患者，所有NASH的病理特征都明显改善，包括肝纤维化 Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acidfor non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis (FLINT): a multicentre,randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015 副作用：瘙痒，LDL增加 保肝抗炎药物的适应症 肝活检组织学确诊的脂肪性肝炎患者 临床特征、化验及影像学检查提示可能存在明显肝损伤和/或进展性肝纤维化的脂肪肝患者，例如血清转氨酶持续升高、合并代谢综合征、血糖控制不好的2型糖尿病 拟用的其它药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现肝酶增高者 合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病脂肪肝患者 常用的保肝抗炎药物 维生素E 甘草酸制剂、双环