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- 2019-07-24 发布于河南
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护士级别及例数 与去年同期对比 不良事件前三位: 非计划性拔管 跌倒/坠床 意外事件 一、非计划性拔管 多数是留置导尿管及胃管,发生事件后立即报告医生,根据病情需要给予重新置管或直接拔管。 密切观察病情变化并安慰患者及家属,减轻紧张恐惧心理。 典型案例 科室予以原因分析 1.胃管置入造成患者不适 2.固定方法不妥,造成患者轻易拔管 3.护理人员对患者及家属 宣教不到位,致使家属及患者对疾病知识缺乏 4.护理人员预见性差,缺乏沟通 5.护理团队之间沟通缺乏 患者陶**,男,38岁诊断:腹痛,肠梗阻?急性胃肠炎? 医嘱予以胃肠减压,在留置管路期间,护士为其更换输液时发现其胃管脱出,经询问系其不适感剧烈,自行拔管。 当班护士立即通知值班医生、护士长并给予重新置管;对患者做好安慰及健康教育,说明留置胃管进行胃肠减压对其疾病的意义及重要性。 原因分析及改进措施 事件多发生在护理工作繁忙时间段或护理人员值班时间 胃管及留置导尿管引起患者强烈不适感 护理人员对患者病情评估不及时,不到位,不全面,对可能发生的意外无预见性 患者家属对各导管认识不足,对护士给予的防脱管措施不重视,不配合 原因分析及改进措施 科室应对常见的管路进行培训,对常见的脱管原因做出分析,并培训低年资护理人员,培训后考核。 合理配置护理人员,并科学安排工作。 改善各管道材质,减轻患者不适 加强巡视,正确评估,
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